Angina pectorală stabilă - Clinica Catolică Bochum

Fiind o clinică universitară a Universității Ruhr Bochum, cardiologia are cele mai moderne opțiuni de diagnostic și terapeutic. Sunt disponibile toate procedurile cardiologice invazive și neinvazive.

Clinica Catolică Bochum
Departamente
cardiologie
subiect
Cercetare și predare
Angina pectorală stabilă

Terapia anginei pectorale stabile

Angina pectorală (etanșeitate toracică latină) este principalul simptom al bolilor coronariene. Boala coronariană este un proces de boală cronică în zona arterelor coronare care ne însoțește de-a lungul vieții, dar viteza sa variază în funcție de prezența factorilor de risc cardiovascular (de exemplu, sexul masculin, fumatul țigării, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, tulburările metabolismului lipidelor) și istoricul familial.

Boala coronariană, în cele ce urmează prescurtate ca CHD, duce la „depuneri de plăci” în arterele coronare. Aceste „plăci” sunt foarte bogate în grăsimi și colesterol într-un stadiu incipient de dezvoltare, compoziția plăcilor se modifică în timp, devin mai bogate în celule și țesut conjunctiv, iar calcificările apar într-un stadiu ulterior.

Arterele coronare sunt ca un copac care se bifurcă cu ramurile sale. Deși plăcile s-ar putea dezvolta în orice parte a sistemului arterelor coronare, acestea tind să apară în „ramurile” mari, în special în zona ramificațiilor. Factorii mecanici fluidici pot juca, de asemenea, un rol în localizarea plăcilor.

O constatare importantă a fost că plăcile se pot forma de-a lungul anilor și deceniilor fără ca acest lucru să ducă la simptome. Odată cu dezvoltarea plăcii, artera coronară din zona afectată se poate extinde, ca să spunem așa, într-un mod „compensator”, adică în ciuda prezenței plăcilor, fluxul sanguin rămâne neafectat. Acest fenomen explică de ce multe persoane cu CHD sunt lipsite de simptome pentru o lungă perioadă de timp, iar diagnosticul de CHD se face doar atunci când apare o complicație.

Dacă mecanismul de compensare este epuizat, o creștere a grosimii plăcii sau a masei plăcii duce apoi la o îngustare crescândă a lumenului vasului coronarian. Dacă lumenul unui vas coronarian este restrâns cu mai mult de 50%, stresul fizic duce la tulburări circulatorii în acea secțiune a mușchiului cardiac care este alimentată cu sânge și oxigen de către vasul coronarian în cauză. Tulburarea circulatorie limitată la nivel local în inimă creează apoi un „disconfort”, care poate fi cel mai bine descris cu termenii de apăsare toracică sau de apăsare toracică - angina pectorală. Dacă artera coronară este restrânsă cu mai mult de 90%, simptomele anginei pectorale apar chiar și în condiții de repaus. Acest proces de boală va angina pectorală stabilă numite, simptomele tipice sunt cauzate de placa intactă, simptomele sunt reproductibile și previzibile pe o perioadă mai lungă de timp.

O altă observație importantă este că, datorită compoziției lor, plăcile nu sunt stabile mecanic, dar se pot rupe („ruptura plăcii”). Lacrima are loc în direcția lumenului vascular, componentele plăcii (în special țesutul conjunctiv) intră în contact cu sângele care curge. Trombocitele din sângele care curge reacționează imediat la acest contact și se aglomerează sau formează un cheag de sânge. Părți ale cheagului de sânge se pot rupe și înfunda și mai mult artera coronariană sau pot duce la o ocluzie bruscă a arterei coronare pe loc la nivelul plăcii rupte. Odată cu închiderea unui vas coronarian, mușchiul cardiac afectat nu mai este alimentat în mod adecvat cu sânge; începe să moară după aproximativ 30 de minute. Acest scenariu va fi sindromul coronarian acut și disconfortul toracic asociat angină instabilă numit pectoris. Distrugerea ireversibilă a țesutului muscular cardiac este definită ca un atac de cord acut.

Distincția dintre mai stabil și mai instabil Angina pectorală este foarte importantă - ultimul simptom este expresia unui sindrom coronarian acut și se poate transforma oricând într-un atac de cord care pune viața în pericol. Următoarele circumstanțe sunt „suspecte” pentru prezența anginei pectorale instabile:

Probleme toracice noi, cum ar fi angina pectorală
Creșterea bruscă a intensității sau a durerii plângerilor de angină pectorală
Plângeri ale anginei pectorale care apar în repaus

Dacă se suspectează angină pectorală instabilă, trebuie efectuat fără întârziere un diagnostic într-un spital, de preferință cu un centru specializat, cum ar fi Unitatea de durere toracică (ambulatoriu pentru dureri de inimă).

Simptomele anginei pectorale

Angina pectorală poate fi foarte variabilă, atât în ceea ce privește localizarea, cât și simptomele (Figura 1). În aproximativ 70% din cazuri se simte în spatele sternului (retrosternal), în aproximativ 30% din cazuri simptomele se simt în brațul stâng. Dar se simt și alte localizări, cum ar fi sânul stâng sau drept, în gât, în groapa stomacului sau între cele două omoplați. Mulți suferinzi nu percep angina pectorală ca „durere severă". Pentru mulți, termenii precum „senzație de opresiune, strângere a pieptului, presiune puternică, îngheț în jurul pieptului” sunt mai susceptibile de a reflecta simptomele. Plângerile nu sunt punctuale, ci mai degrabă „plate”; nu pot fi declanșate de presiunea asupra coastelor. Angina pectorală este adesea însoțită de un sentiment de frică și simptome vagale, cum ar fi greață, vărsături, transpirație sau cu simptomele unei slăbiciuni acute a inimii, cum ar fi dificultăți de respirație.

O caracteristică importantă de diferențiere față de simptomele unui infarct este aceea că angina pectorală stabilă este complet reversibilă în câteva minute în condiții de repaus sau după administrarea de medicamente care conțin nitro (nitro spray sau nitro capsule). Dacă simptomele anginei pectorale durează mai mult de 20 de minute, trebuie luat în considerare un atac de cord.

O clasificare a anginei pectorale în „tipică, atipică și non-cardiacă” s-a dovedit a fi utilă din punct de vedere clinic:

Angina pectorală tipică

presiune sau etanșeitate retrosternală
care apare sub stres fizic sau emoțional
complet reversibil cu repaus sau administrare de nitrați

Angina pectorală atipică

se aplică doar două dintre criterii

Suspiciune de durere toracică non-cardiacă

se aplică doar unul sau niciun criteriu

Este important de menționat faptul că angina pectorală atipică este observată mai frecvent în grupurile individuale de pacienți, de exemplu la femei sau la pacienții cu neuropatie diabetică.

Diagnosticul anginei pectorale stabile

Procedura de diagnostic depinde în mare măsură de existența unui profil de risc pentru CHD sau se știe dacă există angină pectorală tipică sau atipică, precum și de vârsta și sexul pacientului în cauză. În unele cazuri, probabilitatea apariției anginei pectorale stabile din cauza bolii coronariene este atât de mare încât nu sunt necesare teste diagnostice suplimentare pentru a „demonstra” diagnosticul clinic. Această linie de gândire ar trebui ilustrată cu un exemplu: Dacă un bărbat în vârstă de 65 de ani cu factori de risc cardiovascular cunoscuți, cum ar fi hipertensiunea arterială și fumatul țigării, se plânge de simptomele tipice ale anginei pectorale, probabilitatea statistică că angina pectorală asociată cu CHD este de fapt prezentă este de peste 95%! Această probabilitate este atât de mare încât testele de stres suplimentare pentru detectarea CHD sunt inutile sau chiar în cel mai rău caz pot da rezultate confuze. În acest caz, terapia poate fi începută imediat. Cazul este complet diferit atunci când un bărbat în vârstă de 55 de ani se plânge de plângeri atipice fără factori de risc cunoscuți, aici probabilitatea pre-test pentru CHD este de aproximativ 45%, astfel încât diagnosticare suplimentară ar fi utilă.

„Arsenalul” de diagnosticare pentru detectarea/excluderea ischemiei cardiace este bine stocat - fundamental, procedurile imagistice care fac plăcile din zona arterelor coronare „vizibile” pot fi distinse de examinările care investighează consecințele stenozării plăcilor coronare - adică tulburări circulatorii în inimă - reprezinta direct sau indirect. Ceea ce toate tehnicile de examinare au în comun este că nu sunt 100% fiabile. Opinia că o tehnică este „mai bună” decât alta este, de asemenea, incorectă. În funcție de probabilitatea pre-testului, de întrebarea exactă, de simptomele actuale, precum și de factorii specifici pacientului, cardiologul selectează tehnica de examinare „adecvată”, iar uneori tehnici diferite sunt combinate între ele.

Tehnici de diagnosticare pentru detectarea unui CAD stenozant

Reprezentarea plăcilor coronare sau îngustarea lumenului

Tomogramă computerizată cu mai multe linii
Tomografie cu fascicul de electroni
Cateter cardiac
Ultrasunete intracoronare (IVUS)

Dovezi de subperfuzie

Exercitarea ECG
Ecocardiografie de stres
Tehnici de medicină nucleară (SPECT)
Imagistica prin rezonanță magnetică de stres (RMN de stres)
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
Măsurarea presiunii intracoronare

Terapia anginei pectorale stabile

Terapia anginei pectorale stabile urmărește în esență două obiective: eliberarea de simptome și prevenirea complicațiilor (sindrom coronarian acut) în contextul bolii CHD subiacente. Avem multe opțiuni disponibile (Figura 2). Înainte de deschiderea acestui arsenal, totuși, bolile concomitente care pot complica simptomele anginei pectorale ar trebui identificate și tratate - acestea includ în primul rând anemie, tensiunea arterială slab controlată și o tiroidă hiperactivă (hipertiroidism).

Baza terapiei anti-ischemice este încă terapia cu nitrați, ß-blocante sau antagoniști de calciu cu acțiune îndelungată, singuri sau în combinație. Meta-analizele a peste 90 de studii randomizate nu arată niciun avantaj al ß-blocantelor față de antagoniștii de calciu, studiile comparative cu nitrații sunt prea puține pentru a dovedi un avantaj față de nitrați. Societățile cardiologice americane și europene favorizează totuși blocantele ß ca medicament de primă linie în tratamentul anginei pectorale stabile.

O altă piatră de temelie în tratamentul anginei pectorale stabile sunt măsurile de inhibare a progresiei bolii CHD subiacente. Clasele de substanțe și măsurile (inclusiv dieta sănătoasă, fitness/sport, scăderea în greutate) sunt rezumate în Fig. 2 ca „terapie vasoprotectoare”. Numeroase studii au arătat că toate aceste terapii reduc rata complicațiilor cardiovasculare (sindrom coronarian acut, infarct miocardic, Moartea din cauza infarctului) se poate reduce semnificativ. „Nivelul țintă de colesterol LDL în sânge” ar trebui să fie sub 100 mg/dl la pacienții cu CHD cu angină pectorală stabilă și chiar sub 70 mg/dl în prezența mai multor factori de risc.

În plus față de aceste medicamente de bază, au fost dezvoltate o serie întreagă de substanțe noi cu noi principii active, dintre care unele sunt deja disponibile în magazinele germane (de exemplu, Ivabradină = Procoralan®; Molsidomin = Corvaton®). Nu vreau să prezint fiecare substanță nouă în detaliu, ci mai degrabă să rezum că noile substanțe cresc în mod esențial capacitatea portantă a inimii dintr-o parte metabolică, mai puțin hemodinamică și astfel reduc atacurile de angina pectorală.

Dacă nu se pot obține simptome cu medicamente, intervențiile sunt utile și sunt indicate numai atunci. Avem opțiunea de angioplastie transluminală percutană (PTCA, „cateter cu balon”, în Anglo-American adesea prescurtat și ca PCI) și operația de by-pass venos aorto-coronarian (ACVB; „V” este oarecum înșelătoare, deoarece este din ce în ce mai arterială Grefele pot fi utilizate în locul materialului venos). Pacienții cu 1 sau 2 boli coronariene (adică 1 sau 2 dintre arterele coronare mari sunt bolnave) sunt tratați de obicei cu un PTCA în laboratorul de cateter cardiac, cei cu o boală vasculară 3 sau leziuni pe trunchiul principal stâng sunt de obicei supuși unei operații ACVB. Cu toate acestea, această clasificare nu trebuie luată foarte strict, deoarece se fac excepții din diverse motive: de ex. O singură ocolire arterială poate fi utilă și pentru o boală vasculară sau o singură stenoză pe trunchiul principal stâng este dilatată în laboratorul de cateterism cardiac.

În prezent sunt în curs de cercetare alte tehnici de intervenție, în care un șunt artificial este creat percutan dintr-un vas coronarian într-o venă coronariană și o regiune a inimii este perfuzată retrogradă, ca să spunem așa, prin venele coronare (arterializarea venoasă coronariană in situ percutanată PICVA). Într-o altă abordare, un șunt este creat artificial înainte și după o stenoză coronariană, astfel încât sângele este „ocolit” de stenoză (PICAB percutanat in situ de bypass al arterei coronare). Aceste proceduri sunt încă clinico-experimentale, ratele de complicații sunt ridicate, astfel încât nu este încă previzibil dacă aceste tehnici își vor găsi drumul în practica clinică de zi cu zi.

Cu toate acestea, alte tehnici au părăsit deja stadiul experimental și au fost testate mai mult sau mai puțin în condiții clinice. Aceste proceduri variază de la simpatectomia endoscopică la aplicarea intracoronară a celulelor stem sau a factorilor de creștere sau la revascularizarea transmiocardică (TMR) sau percutană cu laser (PMR). Înainte ca unele tehnici să se răspândească clinic, acestea sunt din nou de ex. B. în cazul TMR/PMR au fost întrerupte sau sunt urmărite doar în cazuri individuale la nivel mondial. Deoarece aceste tehnici necesită cunoștințe foarte speciale pentru înțelegere, trimit cititorul interesat la literatură.

Autor: Prof. univ. Dr. med. Andreas Mügge, Centrul Cardiac al Clinicilor Universității Ruhr Bochum, Spitalul St. Josef și locațiile BG Clinics Bergmannsheil

lectură ulterioară

Angină pectorală generală

Abrams J. Angina cronică stabilă. New England Journal of Medicine 2005; 352: 2524-2533

Ben-Dor I, Battler A. Tratamentul anginei stabile. HEART 2007; 93: 868-874

Fraker TD, Fihn SD. 2007 Actualizarea axată pe angina cronică a ghidurilor ACC/AHA 2002 pentru managementul pacienților cu angină cronică stabilă. Tiraj 2007; 116: 2762-2772

Fox K și colab. Liniile directoare pentru gestionarea pacienților cu angină pectorală cronică stabilă: rezumat; Grupul de lucru pentru gestionarea anginei pectorale stabile a Societății Europene de Cardiologie. European Heart Journal 2006; 27: 1341-1481

Tehnici speciale

Cupa J, Aroara R. Revascularizarea transmiocardică: pericol și potențial. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2007; 12: 44-53

Stritesky M și colab., Simpatectomia toracică endoscopică - efectul său în tratamentul anginei pectorale refractare. Chirurgie interactivă cardio-vasculară și toracică 2006; 5: 464-468

Manchanda A, Soran O. Contraimpulsia externă îmbunătățită și direcțiile viitoare: depășește managementul medical pentru pacienții cu angină și insuficiență termică. Jurnalul Colegiului American de Cardiologie 2007; 50: 1523-1531

De Vries J și colab. Stimularea măduvei spinării pentru bolile cardiace ischemice și bolile vasculare periferice. Advances Tech Stand Neurosurg 2007; 32: 63-8