Antipsihotice atipice la bătrânețe care trebuie prescrise sau care nu trebuie prescrise Swiss Medical Review
rezumat
Tulburările comportamentale cu agitație, agresivitate, halucinații și alte simptome neuropsihiatrice sunt frecvente la adulții vârstnici cu demență sau stare confuzională. Utilizarea antipsihoticelor este utilizată pe scară largă pentru tratarea acestor simptome. Antipsihoticele atipice pot fi prescrise în mod util la vârstnici, dar eficacitatea lor rămâne limitată și nu sunt exonerate de riscuri, în special metabolice, cardiovasculare și cerebrovasculare.
Indicații
Se spune că antipsihoticele sunt atipice în funcție de criteriile clinice (ele induc sau nu au efecte extrapiramidale mici) sau conform criteriilor farmacologice (sunt agoniști ai receptorilor D2 și 5-HT2).
În practica actuală, în ambulatoriu sau într-o instituție, antipsihoticele atipice (APA) sunt utilizate la vârstnici în timpul stărilor de agitație, psihoză, tulburări comportamentale adverse, agresivitate, anxietate și tulburări de somn. Acestea sunt folosite în afara etichetei, adică în afara indicațiilor recunoscute de Swissmedic. Dacă luăm în considerare indicațiile reținute de Swissmedic, doar risperidona are ca indicație „tratamentul cu durată limitată în agresiune severă sau simptome psihotice severe în cazurile de demență care reprezintă un pericol sau o limitare semnificativă a pacientului”.
Eficienţă
Eficacitatea comparativă a diferitelor APA între ele și cu haloperidol rămâne controversată. Conform unor studii, APA par să fie ușor superioare haloperidolului. 1,2 Dozele utilizate par să explice parțial aceste diferențe, haloperidolul la doze mari fiind în general mai puțin bine tolerat.
Se pare că eficacitatea APA la vârstnici pentru tratamentul delirului este destul de bine demonstrată, în ciuda numărului mic de studii controlate și de pacienți studiați (Tabelul 1).
Eficacitatea antipsihoticelor atipice la vârstnici. Delir
Câteva studii controlate demonstrează superioritate în ceea ce privește eficacitatea APA față de placebo în tratamentul simptomelor psihotice la vârstnici cu demență (Tabelul 2). Cu toate acestea, se observă că această eficacitate rămâne modestă, uneori controversată, în special în studiile clinice rare controlate împotriva placebo. Dintre APA, risperidona și olanzapina sunt substanțele cele mai studiate și în prezent cele pentru care există cele mai bune dovezi de eficacitate. Cu toate acestea, în studiul din Studiile clinice antipsihotice de eficacitate a intervenției - boala Alzheimer (CATIE-AD), deși eficacitatea substanțelor testate (olanzapină, risperidonă și quetiapină) a fost superioară placebo, efectele secundare au depășit beneficiile. tratamentul psihozei, agitației și agresivității la această populație. 8
Eficacitatea antipsihoticelor atipice la vârstnici. Psihoză și tulburări de comportament, agitație, agresivitate
Impresia clinică a practicienilor și a echipelor de asistență medicală este mai degrabă în favoarea utilizării APA la vârstnici agitați. Acest lucru se datorează eficacității lor, deși uneori limitată, și toleranței percepute relativ bune pe termen scurt (incidența mortalității sau apariția altor efecte adverse fiind dificil de perceput clinic la o populație vârstnică, adesea dementă și cu alte comorbidități) . Într-un studiu dublu-orb efectuat la 58 de pacienți la domiciliu, oprirea haloperidolului, tioridazinei și lorazepamului a fost comparată cu menținerea acestor medicamente. Oprirea medicamentelor nu a avut niciun impact asupra scorurilor de pe inventarul de agitație Cohen-Mansfield și Scara de evaluare psihiatrică scurtă. Autorii sugerează că prescripțiile pentru medicamente psihotrope ar trebui evaluate îndeaproape din punct de vedere al eficacității și toleranței și că aceste medicamente ar trebui întrerupte dacă sunt ineficiente. 16
Efecte secundare
Potrivit Swissmedic, toate APA au, în secțiunea Avertismente, precauții de utilizare și limitări de utilizare, un prospect care indică riscurile asociate prescripției lor la vârstnici, în special în ceea ce privește mortalitatea crescută, în principal prin evenimente cardiovasculare și cerebrovasculare, dar legate de un risc de infecție (pneumonie), diabet, hipotensiune și sedare. Riscurile nu par a fi corelate în mod clar cu doza sau durata tratamentului. De exemplu, în textul olanzapinei se poate citi: „vârsta avansată (> 65 de ani), disfagia, sedarea, malnutriția și deshidratarea, bolile pulmonare sau utilizarea concomitentă a benzodiazepinelor pot fi factori predispozanți la un risc crescut de mortalitate”. Prezența demenței vasculare sau mixte preexistente este raportată ca un factor de risc pentru evenimentele adverse cerebrovasculare. Rețineți că nu există niciun avertisment cu privire la riscul crescut de deces și accident vascular cerebral în text pentru clozapină și amisulpridă.
Printre antipsihoticele din prima generație, haloperidolul rămâne standardul de aur. Multe efecte nedorite pot fi observate în timpul utilizării sale: efecte extrapiramidale, hipotensiune arterială, efecte cardiovasculare (prelungirea spațiului QT, tahicardie ventriculară, torsada vârfurilor), deteriorare cognitivă, hiperprolactinemie, creștere în greutate, diskinezie tardivă etc. La vârstnici, APA-urile par să aibă avantajul de a avea o incidență mai mică a efectelor secundare extrapiramidale și de a fi în general mai bine tolerate decât antipsihoticele precum haloperidolul. 1 Cu toate acestea, se produc efecte extrapiramidale, în special cu risperidonă.