Arteriopatie uremică calcificantă (calcifilaxie) - Swiss Medical Review
rezumat
Prezentăm cazul unui pacient cu boală renală în stadiu final în dializă care dezvoltă leziuni nodulare dureroase ale țesutului subcutanat care progresează spre extinderea treptată a necrozei. Diagnosticul arteriolopatiei uremice calcifiante se face pe baza examenului patologic obiectivând țesutul adipos cu focare de necroză și calcificări ale pereților arteriolari. Este descrisă prezentarea clinică a acestei entități, care este asociată cu o rată ridicată a mortalității, precum și punctele de vedere actuale cu privire la patogeneza, prevenirea și tratamentul acesteia.
Caz clinic
Un pacient în vârstă de 71 de ani, cunoscut pentru a avea boală renală în stadiul final (ESRD) cu nefropatie diabetică, hemodializată timp de cinci ani, se consultă din cauza durerii crampiforme intense în aspectul anterior al coapselor și gambelor.
La examinarea clinică, observăm prezența nodulilor subcutanati dureroși pe partea interioară a coapsei drepte cu eritem deasupra. O biopsie relevă țesutul adipos cu focare de necroză, calcificarea pereților arteriolari și prezența microtrombilor, sugerând paniculită necrotizantă în contextul arteriolopatiei uremice calcifiante (ASC) (figura 1).
Introducere
Calcificările țesuturilor moi și, în special, calcificările vasculare sunt o complicație obișnuită a insuficienței renale cronice. Ele pot afecta arteriolele pielii și ale țesutului cutanat și pot fi cauza arteriopatiei uremice calcifiante (ASC, anterior calcifilaxie), o complicație care apare aproape exclusiv la pacienții cu ESRD (90% din cazurile descrise).
Istoric
În 1962, Hans Seyle a observat apariția calcificărilor în țesuturile șobolanilor expuși anterior la „sensibilizatori” (doze mari de fosfat, calciu sau PTH), apoi supuși unei „provocări”, cum ar fi un traumatism local. Injecție de glucocorticoizi sau albumina de ou. Gândindu-se la o reacție alergică, el a inventat termenul „calcifilaxie”, termen preluat apoi pentru leziuni similare care au apărut la pacienții cu boală renală în stadiu final (ESRD). Ulterior, deoarece calcificările s-au dovedit a fi vasculare și nu cauzate de o reacție alergică, a fost propus termenul de arteriolopatie uremică calcificatoare (ASC).
Epidemiologie
ASC este în primul rând o complicație a ESRD (90% din cazuri) 1, unde prevalența sa variază de la 1 la 4%. 2 Incidența de aproximativ 1% este în continuă creștere, iar vârsta medie de debut este de 48 de ani. 1 Această patologie este asociată cu o rată ridicată a mortalității (40 până la 86% în funcție de serie), datorită suprainfecției ulcerelor cutanate care duce la sepsis. Pacientul tipic este de sex feminin, obez, diabetic, în dializă pentru ESRD și are hiperparatiroidism secundar cu produs fosfocalcic crescut.
Tablou clinic
Pielea și țesutul subcutanat sunt principalele locuri implicate. Leziunile sunt proximale în 68% din cazuri, 1 localizate în regiunile grase (coapse, fese, abdomen).
Inițial, leziunile prezente cel mai frecvent sub formă de pete eritematoase sau purpurii care pot sugera livedo, echimoză (figura 2) sau indurații nodulare sau de plăci, eritematoase sau nu, foarte dureroase și destul de adesea simetrice, adiacente de-a lungul părții interne a membre care intră în contact. Aceste leziuni progresează de obicei către ulcerații și leziuni de presiune (Figura 3).
Durerea este severă, de tip neuropatic și uneori rezistentă la tratament.
Diagnosticul diferențial este amplu și include celulita sau paniculita, infecțioasă sau nu, precum și toate etiologiile ulcerelor, hematoamelor și necrozei cutanate.
Diagnostic
Identificarea leziunilor cutanate caracteristice în cadrul ESRD este de obicei suficientă pentru a sugera diagnosticul. O biopsie se face adesea pentru a confirma suspiciunea și a exclude alte diagnostice, cum ar fi necroza infecțioasă sau boala emboliei colesterolului. Ea a descoperit vasculopatie fără vasculită a arteriolelor dermei și hipodermei, caracterizată prin calcificarea mediilor și fibroza intimă, ducând la îngustarea lumenului (Figura 4). Uneori se observă și trombi cu fibrină (Figura 5). Această vasculopatie obliterantă cauzează ischemie a teritoriului perfuzat urmată de necroză a țesutului adipos și/sau a țesutului pielii, responsabilă pentru manifestările clinice (Figura 6).
Factori de risc
Deoarece ASC este o entitate rară, studiile efectuate acoperă în general doar un număr mic de cazuri. Există mulți factori de risc menționați, dar puțini sunt susținuți statistic. Un studiu retrospectiv care a implicat 64 de pacienți a fost publicat totuși în 2007. Acesta confirmă faptul că cel mai semnificativ factor de risc este insuficiența renală. De fapt, 77% dintre pacienți au fost dializați și 69% dintre ceilalți au prezentat un CRF moderat până la sever. 3
Un factor menționat frecvent este perturbarea parametrilor metabolismului osos: hiperparatiroidism, hiperfosfatemie, hipercalcemie și creșterea produsului fosfocalcic. În studiul menționat mai sus, numai produsul fosfocalcic mai mare de 70 mg 2/dL 2 sa dovedit a fi semnificativ statistic (de cinci ori mai frecvent în grupul de pacienți cu CUA). Obezitatea este, de asemenea, un factor de risc semnificativ statistic în acest studiu, la fel ca și tratamentul cu corticosteroizi.
Traumatismele, cum ar fi injecția cu insulină, compresia cu 4 piele sau aplicarea de gheață pot provoca leziuni ale ASC.
Rasa caucaziană este, de asemenea, un factor de risc bine acceptat, frecvența apariției la alte rase fiind mult mai mică; la fel se aplică și sexului feminin, femeile fiind de trei ori mai afectate decât bărbații. 5
Hipoalbuminemia sa dovedit a fi semnificativ corelată cu riscul de apariție a ASC. 6 Se găsește, de asemenea, anticoagulare cu antivitamină K (VKA), adesea citată ca factor predispozant. Alți factori de risc menționați uneori sunt enumerați în Tabelul 1.
Factori de risc pentru arteriopatia uremică calcificantă
Patogenie
Calcificările arteriolare sunt, prin urmare, cauza ASC. Acestea se dezvoltă silențios de ani de zile, spre deosebire de infarctele acute ale țesutului pielii.
S-a crezut că calcificările vasculare au fost inițial cauzate de un proces pasiv, cu tulburări în homeostazia fosfatului de calciu favorizând precipitarea cristalelor de hidroxiapatită. Experimente recente cu culturi celulare și șoareci knockout susțin ipoteza că acesta este un mecanism activ.