Articol UE8-OT-244 Ginecomastie
Fișă pentru profesorii de endocrinologie, diabet și boli metabolice (ediția a III-a 2015)
Obiective educaționale:
Diagnosticați ginecomastia
Cunoașteți procesul de diagnosticare și diferitele etiologii
I. DEFINIȚIE
Ginecomastia este o hiperplazie frecventă a țesutului glandular al sânului, care poate fi uni- sau bilaterală. Uneori se descoperă accidental, mai des cu ocazia unui disconfort sensibil în regiunea periareolară, sau chiar a unei creșteri vizibile și nedureroase a sânului la bărbați. Acesta este un simptom frecvent, care răspunde la multe etiologii, a căror caracteristică comună este creșterea raportului estradiol/testosteron.
II. FIZIOPATOLOGIE.
La bărbați, testiculele produc 95% din testosteronul circulant, 15% din estradiol și 5% din estronă. La bărbații normali, 80% din estrogen este produs prin conversie periferică, în special în țesutul adipos, al delta 4 androstendionei și testosteronului sub influența aromatazei.
Țesutul mamar are același potențial de dezvoltare la ambele sexe. La om, lipsa sa de dezvoltare este legată de absența stimulării estrogenilor, produși în mod normal în cantități mici și de efectul antagonist al testosteronului...
De îndată ce apare un dezechilibru între cantitatea circulantă de estrogen (creștere) și/sau cea de testosteron (scădere), țesutul mamar este stimulat, ducând la ginecomastie.
Mai mult decât raportul dintre hormonii totali, raportul dintre testosteron liber și estradiol liber determină apariția ginecomastiei. Deoarece cei doi hormoni (testosteron și estradiol) circulă parțial sub formă liberă și parțial într-o formă legată de TeBG (globulină care leagă testosteronul-estradiol sau SHBG, globulină care leagă hormonul sexual), variațiile concentrațiilor de TeBG pot influența, de asemenea, raportul dintre testosteronul pentru a elibera estradiolul și, prin urmare, promova ginecomastia (TeBG având o afinitate mai mare pentru testosteron decât pentru estradiol, creșterea acestuia determină o scădere a testosteronului liber mai mare decât cea a estradiolului liber).
III. ABORDARE DIAGNOSTICĂ
Figura 1: Strategia de diagnostic pentru ginecomastie
A. ESTE O GINECOMASTIE SAU ADIPOMASTIE ?
1.Mulți pacienți care vin pentru ginecomastie au, de fapt, adipomastie fără proliferare glandulară.
2. Clinic, pacientul este examinat în poziție culcată, apăsând sânul între degetul mare și arătător și aducând treptat degetele împreună în jurul mamelonului. Examinarea este completată de zonele ganglionare și în special de palparea testiculară.
În caz de ginecomastie, un țesut ferm sau dur este palpat, mobil, rotunjit, centrat de mamelon. Poate fi atât unilateral, cât și bilateral, fără ca aceasta să aibă cea mai mică importanță diagnostică sau prognostică.
În cazul adipomastiei, nu se palpează nimic. Dar diagnosticul diferențial este uneori dificil, justificând apoi, fără ezitare, o mamografie.
3. Mamografie
Ea confirmă diagnosticul în caz de îndoială,
De asemenea, face posibilă eliminarea unui cancer de sân rar (40 pg/ml) de estradiol, indiferent dacă este sau nu asociat cu testosteronemie scăzută, ar trebui să sugereze o tumoare producătoare de estrogen, cel mai adesea testiculară (leydigom) sau suprarenală, excepțională.
Ecografia testiculară este cea mai importantă examinare. Uneori chiar permite vizualizarea tumorilor nepalpabile. Unii sugerează efectuarea acestui examen ca un test de primă linie, chiar înainte de a avea doza de estradiol (sau chiar dacă este normal), deoarece ultrasunetele sunt sensibile.
Dacă sursa de estrogen nu este testiculară, ne îndreptăm spre o origine suprarenală, tomografia abdominală dezvăluie o tumoare malignă.
e. Tumori care secretă hCG.
O doză de ßhCG este esențială. În caz de creștere, acest lucru justifică efectuarea mai întâi a unei ecografii testiculare pentru a căuta o tumoră malignă a celulelor germinale (coriocarcinom testicular) și o scanare a creierului (germinom hipotalamic, adesea responsabil și pentru diabetul insipid).
Aceste tumori care secretă hCG nu sunt neapărat trofoblastice și pot implica bronhiile, ficatul. Ele sunt apoi la originea unei secreții ectopice autentice de hCG. O scanare CT este întotdeauna indicată în timpul prelucrării extensiei acestor tumori maligne. Tratamentul se bazează de obicei pe chimioterapia de primă linie după depozitarea spermei.