Artroplastie de rezecție versus artrodeză a articulației șeii degetului mare la lucrătorii tineri, manuali
De la Centrul pentru Chirurgia Mâinii Ravensburg Prof. Dr. med. Artroplastie de rezecție Hermann Krimmer versus artrodeză a articulației șeii degetului mare la pacienți tineri, manuali, cu rizartroză inaugurală - disertație pentru obținerea unui doctorat de la Facultatea de Medicină a Universității Julius Maximilians din Würzburg prezentată de Jochen Lavorante din Ravensburg Würzburg, martie 2014
Vorbitor: Co-vorbitor: Decan: Prof. Dr. med. Hermann Krimmer Prof. univ. Dr. med. Rainer H. Meffert Prof. Dr. Matthias Frosch Ziua examenului oral: 31 iulie 2015 Doctorantul este medic
Dedicat părinților mei și Myriam.
Cuprins 1. Introducere. - 1-1.1. Noțiuni de bază și întrebări. - 1-1.2. Anatomia și biomecanica articulației șeii degetului mare. - 2-1.3. Epidemiologia rizartrozei. - 8-1.4. Etiologia rizartrozei. - 10-1,5. Patogenia rizartrozei. - 13-1.6. Diagnosticul rizartrozei și stadializarea. - 20-1.7. Terapia conservatoare. - 29-1.8. Terapia operatorie. - 32-1.8.1. Denervarea articulației șeii degetului mare. - 33-1.8.2. Artroscopia articulației șeii degetului mare. - 33-1.8.3. Sculpturi de ligamente pe articulația șeii degetului mare. - 35-1.8.4. Osteotomia primelor metacarpiene și trapez. - 36-1.8.5. Endoproteze și distanțieri pentru articulația șeii degetului mare. - 38-1.8.6. Artrodeză a articulației șeii degetului mare. - 45-1.8.7. Artroplastie de rezecție pe articulația șeii degetului mare. - 48-1.8.8. Operații asupra articulației metacarpofalangiene. - 54-1.8.9. Compararea procedurilor chirurgicale. - 55-2. Material si metode. - 60-2.1. Procedura chirurgicala. - 60-2.2. Colectivele de pacienți și pacienții de studiu. - 61-2.3. Colectare de date. - 67-2.4. Evaluarea și prezentarea datelor. - 70-3. Rezultate. - 73 -
3.1. Date de la Centrul pentru Chirurgia Mâinii Ravensburg. - 73-3.2. Date de la clinica de chirurgie a mâinilor din Bad Neustadt/Saale. - 82-3.3. Date de la toți pacienții studiați din ambele clinici. - 86-4. Discuţie. - 102-4. Rezumat. - 112-5. Atașament. - 113-6. Bibliografie. - 120 - Mulțumiri. - 137 - CV. - 138 -
Figura 1.2.A. Ligamentele și tendoanele articulației șeii degetului mare și ale scheletului înconjurător conform lui Nanno, rezultatul unui studiu cadavru cu reprezentare anatomică și digitalizare 3D a cursurilor ligamentului. Deasupra stânga: vedere dorsală. Deasupra dreapta: vedere din palmar. În partea stângă jos: vedere ulnară. În partea dreaptă jos: vedere din distal. APL: Abductor Pollicis Longus (Tendon). d 1MC-2MC IML: dorsal 1-2 ligament intermetacarpal. daol: ligament oblic anterior profund (ligament de cioc). DRL: ligament dorsoradial. ECRL: Extensor Carpi Radialis Longus (Tendon). FCR: Flexor Carpi Radialis (Tendon). POL: Ligament oblic posterior. saol: ligament oblic anterior anterior. TCL: Ligament carpian transvers. UCL: Ligament colateral ulnar. v 1MC- 2MC IML: volar 1-2 ligament intermetacarpal. Cifre preluate de la Nanno și colab. [31], cu permisiunea titularului drepturilor Elsevier Ltd. prin RightsLink. - 6 -
Figura 1.2.B. Schema lanțului de forță dinamic al articulației șeii conform Edmunds. Blocarea ciocului (*) metacarpianului I în adâncitura trapezului. Imagine preluată de la Edmunds [12], cu permisiunea titularului drepturilor de autor Elsevier Ltd. prin RightsLink. Figura 1.2.C. Pregătirea anatomică. Blocarea ciocului (*) metacarpianului I în adâncitura trapezului. Imagine preluată de la Edmunds [12], cu permisiunea titularului drepturilor de autor Elsevier Ltd. prin RightsLink. - al 7-lea -
Figura 1.6.A. Constatare normală, încheietura dreaptă a autorului. Stânga: înregistrare P.a. Îmbinarea șeii nu este complet vizibilă. Dreapta: Fotografie de Bett/Gedda: se pot vedea și partea ulnară a articulației șeii și suprafața articulației ulnare a trapezului spre trapez. Figura 1.6.B. Absorbția sarcinii ambelor articulații ale șeii degetelor mari conform Eaton/Littler. Mâinile autorului (asimptomatice), dar ușoară subluxare a bazelor metacarpiene I sub stres. - 24 -
Figura 1.6.C. Clasificarea rizartrozei după Eaton și Littler. Deasupra stânga: Etapa I. Deasupra dreapta: Etapa II. Sub stânga: Etapa III. În partea dreaptă jos: Etapa IV. Imagini preluate neschimbate de la Cook și Lalonde 2008 [72], cu permisiunea titularului drepturilor de autor Wolters Kluwer Health prin RightsLink. - 26 -
Figura 1.8.3.A. Bandă din plastic conform Eaton-Littler. Ilustrație originală din publicația din 1973. [79] abd.p.l. = Tendonul mușchiului abductor pollicis longus. fl.c.r. = Tendonul mușchiului flexor carpi radialis. I. și II. = Metacarpieni I și II. Luate neschimbate cu permisiunea titularului drepturilor de autor Rockwater, Inc. Figura 1.8.5.A. Distanțier Swanson pentru articulația șeii degetului mare. Ilustrație originală din publicația din 1972. [109] Luată fără modificări cu permisiunea proprietarului drepturilor Rockwater, Inc.- 39 -
Figura 1.8.5.B. Endoproteză francobală conform lui de la Caffinière. Imagine preluată din Helbig 1989 [192] cu permisiunea titularului drepturilor de autor Springer prin RightsLink. Figura 1.8.5.C. Proteza electrica cu luxatia componentei proximale. Pacientul C. S. (44 de ani) de la Ravensburg Hand Surgery Center. În prezent, după implantarea protezei externe cu 5 ani mai devreme, timp de 6 luni creșterea reclamațiilor. - 43 -
Figura 1.8.6.A. Artrodeză consolidată a articulației șeii degetului mare. Pacient M. L. (22 de ani) de la clinica de chirurgie a mâinilor din Bad Neustadt/Saale. Fixarea plăcii, nu stabilă unghiular. Figura 1.8.7.A. Artroplastia de rezecție conform lui Burton-Pellegrini (LRTI). Ilustrație originală din publicația din 1986. [156] FCR = tendonul mușchiului flexor carpi radialis. II. = Metacarpieni II. Luat neschimbat cu permisiunea titularului drepturilor Elsevier prin RightsLink. - 49 -
(18x rezecție a suprafețelor articulare ale metacarpianului I și trapezului cu interpunere de spongostan (un burete de gelatină), trapezectomie de 17x cu interpunere a tendonului FCR) și 28 de artrodeză a articulației șeii (osteosinteză a plăcilor, parțial cu spongiosaplastie). Rata pseudartrozei după artrodeză a fost de 21%. 3 din cele 6 pseudartroze au fost revizuite chirurgical, restul de 3 au fost pseudartroze strânse asimptomatice. Toate cele 7 artrodeze care au avut o spongiosaplastie au efectuat oase consolidate. 22 din cei 28 de pacienți (79%) după artrodeză au fost operați din nou, 15 dintre ei pentru îndepărtarea metalului din cauza reclamațiilor locale. Autorii au concluzionat că artroplastia de rezecție (rezecția suprafețelor articulare) este o procedură simplă care produce rezultate pe termen lung, similare cu cele ale trapezectomiei cu interpunere și artrodeză. Cele mai multe complicații și cele mai multe proceduri de revizuire au avut loc după artrodeză. Artroplastia prin rezecție este, prin urmare, tratamentul de elecție pentru autorii tratamentului rizartrozei avansate. - 59 -
Colectiv RV: Toți pacienții care au fost operați la Ravensburg în perioada 1/2005 - 6/2012 pentru rizartroză (384 pacienți) Incluziune: vârsta pacientului la momentul operației 55 de ani și la examinarea de urmărire 60 ani (94 pacienți) Excludere: mai mare de 55/60 ani (290 de pacienți) Incluziune: artroplastie de rezecție sau artrodeză (77 de pacienți) Incluziune: Alte operații (17 pacienți) Incluziune: Activitate manuală (30 de pacienți) Incluziune: Altă ocupație, gospodină, pensionare anticipată (47 de pacienți) Incluziune: Pacientul este disponibil pentru o examinare sau chestionar Ordinea a 23 de pacienți din studiul RV Excludere: pacientul nu poate fi contactat sau refuză să participe la studiu (7 pacienți) Schema 2.1.A. Selecția pacienților din studiul RV din colectivul RV. - 64 -
Colectiv NES: Toți pacienții care au fost operați pentru rizartroză în Bad Neustadt în perioada 1/1998 până la 6/2004 (711 pacienți) Incluziune: vârsta pacientului la operație 55 de ani și la examinarea de urmărire 60 de ani (277 pacienți) Excludere: mai mare de 55/60 Ani (434 pacienți) Incluziune: artroplastie de rezecție sau artrodeză (277 pacienți) Incluziune: Alte operații (0 pacienți) Incluziune: activitate manuală (53 pacienți) Incluziune: Altă ocupație, gospodină, pensionare anticipată (224 pacienți) Incluziune: Pacientul este disponibil pentru examinare de urmărire sau chestionar 39 de pacienți disponibili la studiu NES Excludere: pacientul nu poate fi contactat sau refuză participarea la studiu (14 pacienți) Schema 2.1.B. Selectarea pacienților din studiul NES din colectivul NES. - 66 -
2.3. Colectarea datelor Au fost înregistrați toți pacienții Centrului de Chirurgie a Mâinilor din Ravensburg care au fost operați între 01.01.05 și 30.06.12 pentru rizartroză simptomatică (colectiv RV). Au fost analizate dosarele tuturor celor 384 de pacienți (425 de mâini operate). Au fost înregistrate următoarele caracteristici: - Prenume, prenume. - Data de nastere. - Sex. - data operației. - Localizare laterală. - Geneza osteoartritei: primară sau posttraumatică. - Operație: - artroplastie de rezecție, - artrodeză, - proteză/distanțier (hemiproteză pirocarbonată sau distanțier plastic Articulinx ICC), - artroscopie/sinovectomie (artroscopie cu sinovialectomie artroscopică sau sinovialectomie deschisă cu denervarea articulației șeii), - oste Baza după Wilson). - Rezecția ST: Artroplastia de rezecție a articulației ST a fost efectuată simultan cu artroplastia de rezecție a articulației șeii? - Boli concomitente: a existat un sindrom de tunel carpian (KTS) sau stenoza ligamentului A 1 inelar al degetului/degetului mare (stenozans tendovaginoza, TVS), care la momentul operației fusese fie deja tratată (chirurgical sau conservator), operată împreună cu articulația șeii în aceeași sesiune a devenit sau a avut nevoie de tratament în cursul următor? - 67 -
Figura 3.1.A. Date din colectivul RV (384 pacienți, 425 mâini). Câmpul grafic al distribuției vârstei specifice sexului (caracteristică vârstei pacientului, vârsta în momentul operației în ani). Figura 3.1.B. Date din colectivul RV (384 pacienți, 425 mâini). Graficul cutiei cu distribuția vârstei specifică operației (vârsta caracteristică a pacientului, vârsta la momentul operației în ani). - 77 -
Figura 3.1.C. Histogramele vârstei caracteristice a pacientului (vârsta în momentul operației în ani). Distribuția frecvenței absolute (numărul mâinilor). Stânga: Distribuție în colectivul RV (425 mâini). Dreapta: Distribuție în grupul pacienților cu studiu RV (24 de mâini). Figura 3.1.D. Distribuția relativă a frecvenței sexului caracteristic. Stânga: Distribuție în colectivul RV (425 mâini). Dreapta: Distribuție în grupul pacienților cu studiu RV (24 de mâini). - 78 -
Figura 3.1.E. Distribuția relativă a frecvenței localizării paginii de caracteristici. Stânga: Distribuție în colectivul RV (425 mâini). Dreapta: Distribuție în grupul pacienților cu studiu RV (24 de mâini). Figura 3.1.F. Distribuția relativă a frecvenței caracteristicii operației (tipul intervenției efectuate). Stânga: Distribuție în colectivul RV (425 mâini). Dreapta: Distribuție în grupul pacienților cu studiu RV (24 de mâini). - 79 -
Figura 3.1.G. Date din colectivul RV (384 pacienți, 425 mâini). Distribuția relativă a frecvenței. Stânga: caracteristică genezei (osteoartrita primară sau posttraumatică?). Dreapta: Caracteristică angajată (au fost pacienții angajați în momentul operației?). Figura 3.1.H. Date din colectivul RV (384 pacienți, 425 mâini). Distribuția frecvenței absolute. Stânga: revizuire caracteristică (au fost necesare intervenții de revizuire în cursul intervenției chirurgicale primare?). Dreapta: caracteristic bolilor concomitente. - 80 -
Figura 3.1.I. Date din colectivul RV, artroplastie de rezecție subgrup (390 mâini). Histograme, distribuția frecvenței absolute. Stânga: Durata caracteristică a durerii (durata durerii relevante după operație în luni). Dreapta: durata caracteristică AU (durata incapacității de muncă după operație în luni). Figura 3.1.J. Date din colectivul RV, artroplastie de rezecție subgrup (390 mâini). Stânga: diagramă cutie a caracteristicilor duratei durerii și a duratei UA (durata durerii relevante și durata incapacității de a lucra după operație în luni) Dreapta: Caracteristica rezecției ST (a fost efectuată o rezecție suplimentară a articulației ST?) - 81 -
Figura 3.2.A. Date din colectivul NES (711 pacienți, 760 mâini). Parcele de cutii ale distribuției de vârstă (caracteristică vârstei pacientului, vârstă în momentul operației în ani). Stânga: Distribuția vârstei specifică sexului. Dreapta: Distribuția vârstei specifică operațiunii. Figura 3.2.B. Histogramele vârstei caracteristice a pacientului (vârsta în momentul operației în ani). Distribuția frecvenței absolute (numărul mâinilor). Stânga: Distribuție în colectivul NES (760 mâini). Dreapta: Distribuție în grupul pacienților cu studiu NES (46 de mâini). - 84 -
Figura 3.2.C. Distribuția relativă a frecvenței sexului caracteristic. Stânga: Distribuție în colectivul NES (760 mâini). Dreapta: Distribuție în grupul pacienților cu studiu NES (46 de mâini). Figura 3.2.D. Distribuția relativă a frecvenței localizării paginii de caracteristici. Stânga: Distribuție în colectivul NES (760 mâini). Dreapta: Distribuție în grupul pacienților cu studiu NES (46 de mâini). - 85 -
Figura 3.2.E. Distribuția relativă a frecvenței caracteristicii operației (tipul procedurii efectuate). Stânga: Distribuție în colectivul NES (760 mâini). Dreapta: Distribuție în grupul pacienților cu studiu NES (46 de mâini). 3.3. Date de la toți pacienții studiați din ambele clinici În cele ce urmează, datele de la toți pacienții studiați din ambele clinici sunt sintetizate și evaluate. Pacienți în studiu RV (23 pacienți, 24 mâini) + pacienți în studiu NES (39 pacienți, 46 mâini) = total pacienți studiați (62 pacienți, 70 mâini). Intervalul de timp de la intervenția chirurgicală la examinarea de urmărire: Intervalul de timp de la intervenția chirurgicală la examinarea de urmărire/interviul pacientului variază de la 12 la 94 de luni (1,0 la 7,8 ani) cu o medie de 33,3 luni și o mediană de 27 de luni . Tipul intervenției chirurgicale: Există o distribuție asimetrică clară în ceea ce privește intervenția efectuată. Au fost efectuate 59 de artroplastii de rezecție (84,3%) și 11 artrodoze (15,7%). Vezi Figura 3.3.A (stânga). - 86 -