Artroscopia umărului Competent despre sănătatea pe iLive

Specialist al articolului

Complexul umărului este cea mai flexibilă articulație din corpul uman. Se compune din cinci articulații: două fiziologice (sau false) și trei anatomice.

Articulațiile fiziologice sunt umărul inferior și articulația scapula-sternală, anatomice - sternoclaviculare, acromioclaviculare și articulația umăr-umăr. Pentru funcționarea normală a complexului de umeri, este necesară o interacțiune precisă, coordonată și sincronă a acestor articulații.

Ce cauzează instabilitatea articulației umărului?

Până în prezent, teoria instabilității articulației umărului propusă de JPJon, Scott Lephart (1995) este teoria cea mai modernă și bazată științific. Să ne oprim mai detaliat.

Prin urmare, structurile capsulă-ligament pot afecta în mod semnificativ stabilitatea oferind feedback aferent - contracția musculară reflexă a manșetei rotatorilor și a bicepsului umărului ca răspuns la mișcările excesive de rotație și translație ale capului umărului. Deteriorarea acestor structuri duce la un deficit semnificativ în mecanismul de feedback aferent, atât în leziunile traumatice acute, cât și în dezvoltarea treptată a instabilității recurente a umărului datorită deteriorării cumulative a structurilor capsulă-ligamentare. Restaurarea chirurgicală a anatomiei normale a articulațiilor instabile duce la restabilirea sensibilității proprioceptive.

Mecanismul de deteriorare, frecvența instabilității articulației umărului

Posibila luxare a unui umăr sănătos dacă leziunea este gravă. Cu toate acestea, unii pacienți pot prezenta instabilitate spontană a articulației umărului fără a provoca leziuni semnificative din cauza dimensiunii excesive a capsulei sau a altor anomalii congenitale.

Numeroase date, care analizează circumstanțele în care există instabilitate traumatică a articulației umărului, arată că deplasarea capului umărului are loc la o anumită poziție a extremității superioare. Desigur, umărul poate fi desfășurat sub influența unei leziuni directe către umărul proximal, dar o forță indirectă, indirectă este cea mai frecventă cauză a subluxației traumatice sau a luxației dintelui anterior. Instabilitatea anterioară apare atunci când umărul este îndepărtat deasupra nivelului orizontal în momentul combinării forțelor de răpire, extensie și rotație externă și supinație. Instabilitatea poate rezulta și din contracții musculare foarte puternice sau convulsii.

Cea mai frecventă instabilitate a articulației umărului este instabilitatea anterioară: potrivit diferiților autori, este de 75-98%.

Luxația traumatică a umărului posterior este cea mai rară formă de instabilitate a articulației umărului: apare în 2% din cazuri. Este de obicei rezultatul unei vătămări grave grave, a unui accident de mașină, a unei intervenții chirurgicale sau a unui tratament cu electroșoc. Cu acest tip de instabilitate, capul umărului este deplasat subacromial în spatele procesului articular al scapulei și de foarte multe ori apare o fractură de amprentă a părții sale posterioare. Cu o astfel de instabilitate, erorile de diagnostic sunt cele mai frecvente. Conform materialelor de la Cyto. N.N. Priorov, toate erorile s-au datorat faptului că nu au făcut o examinare cu raze X în proiecția axială.

Instabilitatea verticală a articulației umărului a fost descrisă pentru prima dată în 1859 de M. Meddeldorph sub forma unei luxații inferioare. În forma sa pură, aceasta este o direcție de instabilitate foarte rară. Acest lucru duce la deteriorarea gravă a țesuturilor moi, fracturi la nivelul umărului proximal și la marginea inferioară a procesului articular al scapulei.

Dislocarea superioară conform lui M. Wirth a fost înregistrată în literatura de specialitate în 1834, el raportând și despre 12 cazuri descrise. Există puține mențiuni despre acest tip de luxație traumatică în literatura modernă: există rapoarte de observații izolate. Motivul comun pentru apariția unor astfel de daune este forța extremă, îndreptată înainte și în sus, care acționează asupra brațului retras. Cu această deplasare, apar fracturi ale acromionului, articulației acromioclaviculare și o tuberozitate mare. Leziunile extreme ale țesuturilor moi apar la capsula articulară, la manșeta rotatorilor și la mușchii din jur. Complicațiile neurovasculare sunt de obicei prezente.

Instabilitățile acute și recurente traumatice ale articulației umărului cu vârste cuprinse între 20 și 30 de ani apar în 55-78% din cazuri în timpul sportului.

Instabilitate traumatică a articulației umărului

Prima și cea mai detaliată descriere a instabilității traumatice umăr-umăr se referă la 460 î.Hr. Aparține lui Hipocrate. El a descris mai întâi anatomia articulației umărului, natura dislocării acesteia și prima operație chirurgicală pe care a conceput-o el însuși pentru „reducerea spațiului larg în care este deplasat capul umărului”. În secolele care au urmat, au fost publicate descrieri mai detaliate ale patologiei traumatice a luxației articulației umărului, dar problema „leziunii principale” este încă o chestiune de dezbatere.

Se cunoaște de mult un defect traumatic care apare în partea exterioară posterioară a capului humeral ca urmare a contactului cu marginea anterioară a procesului articular al scapulei în timpul dislocării.

În 1940, Hill și Sachs au publicat o revizuire foarte clară și specifică, care a furnizat informații despre anatomia patologică a capului humeral cu luxații ale umărului. Esența mesajului lor este următoarea.

Fracturile de impresie ale capului humeral apar cu cele mai multe luxații ale umărului.
Cu cât capul humeral rămâne mai staționar, cu atât este mai mare acest defect.
Aceste fracturi de amprentă sunt de obicei mai mari cu luxația anterioară decât cu luxația anterioară.
Defectul humeral al capului este de obicei din ce în ce mai mare, cu luxații repetate ale umărului anterior.

În ultimul deceniu, mulți autori au identificat artroscopic această leziune în 82-96% din cazuri pe materiale clinice mari.

Posibilitățile chirurgiei artroscopice au făcut, de asemenea, posibilă aprofundarea semnificativă a înțelegerii morfologice a leziunilor Bankart. Datorită muncii lui R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), a fost stabilită o clasificare a diferitelor variante ale acestei daune. Deteriorarea complexului capsulă-ligament al articulației umărului cu luxație recurentă a umărului este împărțită în cinci tipuri.

pregătire

Pregătirea preoperatorie este tipică pentru un pacient ortopedic și nu se caracterizează prin specificitate. Operația se efectuează sub anestezie generală. După o examinare comparativă, ambele articulații ale umărului pacientului sunt plasate pe o parte sănătoasă pe masa de operație sub anestezie, extremitatea operată este într-o stare agățată cu o înclinație de 30 ° și o deviație anterioară de 15 ° în rotație internă cu o sarcină de 5 kg Artrex fixează axa extremității.

Stabilizarea artroscopică a articulației umărului

Din lucrările lui Perthes și Bankart se știe cât de important este complexul ligamentelor humerus-umăr și al buzei cartilajului pentru funcția stabilă a articulației umărului. Într-un procent foarte mare de cazuri (mai mare de 90%) în tratamentul chirurgical al luxației traumatice a umărului, mulți autori au constatat că aceste ligamente și buza cartilajului s-au desprins de marginea inferioară anterioară a procesului articular al omoplatului. Ligamentul inferior umăr-umăr acționează ca oprire statică primară și împiedică mișcarea capului humeral în timpul răpirii umărului. În plus, buza cartilaginoasă, ca formațiune anatomică, contribuie la formarea a 25-50% din concavitatea totală a unei cavități a umărului relativ plate. Buza intactă a cartilajului acționează ca marginea unei cupe cu ventuză și creează un efect de vid în umărul încărcat, care ajută mușchii manșetei de rotație să centreze capul umărului în fosa articulară a omoplatului cu amplitudine activă de mișcare. După o luxație traumatică a umărului, funcțiile ligamentelor humerus-umăr și ale buzei cartilajului se pierd în principal din cauza pierderii conexiunii lor anatomice cu omoplatul.

Alimentarea cu sânge a buzei cartilajului are loc, pe de o parte, în detrimentul periostului și, pe de altă parte, în detrimentul capsulei articulare. După o separare traumatică a buzei cartilajului, procesul de vindecare poate începe numai în detrimentul țesuturilor moi din jur. În aceste cazuri, vindecarea fibroblastică este expusă riscului. Din aceste motive, măsurile reconstructive care sunt asociate cu deteriorarea acestor structuri anatomice ar trebui inițial să vizeze fixarea acestora la procesul articular al omoplatului cât mai curând posibil.

Ca bază pentru tehnica chirurgicală a tratamentului artroscopic al instabilităților articulației umărului, am folosit metoda descrisă de Morgan și Bodenstab pentru refacerea deteriorării Bankart. Seturile artroscopice de la Storz și Stryker cu instrumente chirurgicale de la Artrex au fost utilizate pentru operație.

Fluxul de fluid în articulație este direcționat prin carcasa artroscopului utilizând o pompă mecanică (pentru a menține presiunea constantă a sării în articulație). Experiența arată că utilizarea unei pompe mecanice este sigură și îl ajută pe chirurg să monitorizeze constant posibilele sângerări din țesut. După diagnosticarea vizuală a deteriorării Bankard (ruperea părții inferioare anterioare a buzei cartilajului din ligamentul humeroscapular mediu și inferior și capsula articulației umărului din procesul articular al scapulei, uneori cu un fragment osos), se determină gradul de mobilitate și profunzimea separării țesuturilor moi de marginea omoplatului. și gâturi.

Dacă desprinderea buzei cartilajului este mică, aceasta trebuie mărită cu ajutorul unui aparat de ras special.

Apoi, un bor electro-rotativ este injectat în articulație prin canula de plastic pentru a trata suprafața osoasă (artroză) și astfel pentru a procesa întreaga margine frontală a procesului articular al omoplatului într-o plagă osoasă sângerată.

Această etapă este foarte importantă deoarece creează condițiile pentru vindecarea fibroblastică între afectarea Bankart și procesul articular al scapulei. Aș dori să acord o atenție deosebită unui tratament curat și uniform al suprafeței osoase pentru a nu deteriora cartilajul articular și a nu perturba suprafața sferică a procesului articular al omoplatului. Dacă hemoragia punctuală se obține dintr-un os, profunzimea tratamentului este considerată suficientă.

Complexul detașat umăr-umăr (ligament inferior umăr-umăr + buză cartilaginoasă) este apucat cu un ghidaj special de prindere, mutat în punctul de atașare anatomic pe procesul articular al omoplatului și menținut în această poziție.

Un total de 3-4 astfel de cusături sunt așezate într-un rând de jos în sus. Suturile fixează în mod fiabil buza cartilajului pe procesul articular al omoplatului într-o poziție anatomică. În acest caz, complexul reconstruit al ligamentelor umeral-umăr și buza cartilajului ar trebui să arate ca o structură întinsă, iar buza ar trebui să fie localizată uniform de-a lungul întregii circumferințe deasupra marginii anterioare a procesului articular al omoplatului.

Rănile cutanate sunt suturate și fără germeni. Membrul este fixat în cercul de imobilizare în timpul rotației interne.

Cel mai important principiu funcțional al unei suturi de card de credit artroscopic în instabilitatea primară sau recurentă post-traumatică a articulației umărului este, prin urmare, o reducere anatomică solidă a labrului glenoid cu complexul lig. Glenohumeral până la marginea anterioară a procesului articular al scapulei. După reducerea artroscopică, buza cartilajului poate acționa din nou ca punct de atașare pentru aceste ligamente și ca un inel de etanșare între procesul articular al omoplatului și capul humeral și, prin presiune negativă în acest spațiu, poate dezvolta un efect de aspirație pe întreaga gamă de mișcare a articulației umărului.

[1], [2], [3], [4]