Asigurarea calității în citologie

Fiecare al doilea frotiu preluat de la femei diagnosticate ulterior cu cancer de col uterin a prezentat erori de screening sau interpretare într-un studiu. Modul în care calitatea frotiurilor PAP ar putea crește cu măsuri foarte simple a fost demonstrat într-un proiect realizat la Viena.De Nani Kail

"Ginecologul trebuie să piardă în greutate în primul rând în mod corespunzător și, prin urmare, este responsabil pentru calitatea frotiului", explică prof. Univ. Angelika Reiner-Concin, șefa Institutului patologic-bacteriologic de la Centrul Medical Social de Est din Viena Încă incontestabil, dar calitatea rezultatelor poate fi încă discutată. Reiner continuă: „Procesul de la luarea frotiului până la raportarea constatărilor este foarte complex. Există multe interfețe, toate reprezentând o sursă potențială de eroare.” Calitatea frotiului depinde de un număr despre factorii care pot fi priviți ca un lanț. "Dacă unul dintre acești factori este defect, calitatea se deteriorează până la inclusiv un frotiu fără valoare informativă", avertizează prof. univ. Peter Regitnig de la Institutul de patologie de la Universitatea de Medicină din Graz și șeful comitetului pentru asigurarea calității al Societății Austriece pentru Citologie (ÖGZ).

Factori care influențează calitatea frotiului

• Frotiul nu trebuie luat în timpul unei inflamații vizibile clinic, ci numai după o terapie adecvată;
• Frotiul trebuie făcut cu un dispozitiv de prelevare adecvat; Tamponul și bocancul de bumbac trebuie considerate învechite;
• Tehnica corectă de tamponare din portio: dacă este posibil, tamponare de pe întreaga suprafață a portio-ului, în special din zona zonei de transformare (= locația cu cea mai mare probabilitate a unui CIN sau a unui carcinom);
• tehnica corectă de aliniere pe lamă;
• fixare bună și rapidă;
• colorare corectă.

Potrivit Regitnig, cea mai frecventă cauză a frotiurilor cu valoare informativă limitată sunt celulele lipsă ale endocervixului și/sau lipsa celulelor metaplastice. Aceștia sunt indicatori morfologici conform cărora un frotiu a acoperit așa-numita zonă de transformare. Regitnig: „Colectarea corectă a frotiurilor poate fi problematică, mai ales la femeile în vârstă, deoarece zona de transformare, adică localizarea carcinomului, se mută la canalul endocervical odată cu vârsta”. Acest lucru ar putea duce la rezultate fals negative, în ciuda screening-ului corect și interpretării corecte a structurii celulare. Ar apărea probleme tehnice și administrative, cum ar fi fixarea slabă, suprapunerea sângelui, suprapunerea inflamației, strângerea celulelor de artefacte sau lipsa sau abaterea informațiilor despre nume pe lamă, dar sunt mult mai puțin frecvente.

Când frotiul ajunge în sfârșit la laborator, începe screening-ul propriu-zis. Zece la sută din exemplarele clasificate ca normale de către asistenții citotehnici și toate exemplarele anormale trebuie verificate de către patolog. „Ginecologii de multe ori nu primesc rezultatele ca rezultate individuale, ci sub formă de liste. Din motive de protecție a datelor, ei nu pot transmite concluziile direct pacienților lor ”, spune Reiner, criticând procedura actuală de transmitere a constatărilor. De obicei, pacienții cu constatări anormale vor fi contactați numai prin telefon. „Se pune întrebarea cu privire la mecanismele de control stabilite în ordonanțele respective, astfel încât nimic și nimeni să nu fie trecut cu vederea. Din punctul meu de vedere, ar trebui să existe doar rapoarte individuale și fiecare femeie ar trebui să primească raportul prin poștă ”, a spus Reiner.

Societatea austriacă pentru citologie (ÖGZ) desfășoară un program anual de asigurare a calității pentru „autocontrolul voluntar în citologie” din 1998, permițând astfel laboratoarelor participante să efectueze autocontrol intern și determinarea locației lor. Rezultatele sunt evaluate statistic în ceea ce privește calitatea frotiului, reprezentativitatea și grupurile PAP - de asemenea pentru expeditorii individuali.

În acest context, acei doi expeditori sunt identificați și care au cel mai mare sau cel mai mic număr de frotiuri reprezentative limitate. În plus, rezultatele citologice sunt comparate cu rezultatele histologice și, de asemenea, prezentate statistic.

„În 2006 au participat 30 de laboratoare la program, în 2007 existau deja 35 de laboratoare. Din 2002, au fost înregistrate două treimi din toate descoperirile ginecologice și citologice din Austria ", Regitnig este mulțumit de acceptarea pe scară largă a programului, motiv pentru care susține, de asemenea, participarea obligatorie. „De exemplu, Fondul regional de asigurări sociale de sănătate din Viena a legat un tarif mai mare pentru preparatele citologice cu participarea la programul de asigurare a calității”. Unele laboratoare nu au încă echipamentele IT adecvate pentru interogarea statisticilor anuale, dar această situație se îmbunătățește și de la an la an.

„Un studiu inițiat de noi arată cât de necesar este un frotiu reprezentativ pentru a evita descoperirile negative negative”, explică Regitnig. S-a demonstrat că 45 la sută din toate femeile cu cancer de col uterin nu au luat un frotiu în cei cinci ani anteriori diagnosticului. Deși au existat frotiuri de la restul pacienților, 92% dintre aceste probe au avut defecte care au făcut ca screeningul și/sau interpretarea să fie mult mai dificile. Regitnig: „Acest rezultat arată cât de important este un eșantion bun de frotiu”. 49 la sută din frotiurile de la pacienții cu cancer de col uterin, care au fost reevaluate independent de mai mulți experți citologici, au prezentat erori de screening sau interpretare. Aceste probe au fost găsite în primul rând negative (PAP I sau PAP II) și au fost clasificate ca PAP III, IIID, IV sau V după reevaluare.

Există o dezbatere controversată cu privire la faptul dacă frotiurile care pot fi evaluate într-o măsură limitată trebuie repetate. „Există atât de multe situații diferite care pot duce la un astfel de rezultat, încât trebuie să vă decideți de la caz la caz”, explică Univ. Prof. Alexander Reinthaller de la Spitalul General din Viena și președinte al Grupului de lucru pentru oncologie ginecologică al Societății austriece de ginecologie și obstetrică: „În curând va apărea o linie directoare care se ocupă de modul de abordare a descoperirilor neclare”.

Conform recomandărilor Societății austriece pentru ginecologie și obstetrică (ÖGGG) și a Societății austriece pentru citologie (ÖGZ), PAP-0 (frotiuri neevaluabile) ar trebui repetate în termen de trei luni. Frotiurile cu valoare informativă limitată trebuie repetate în șase luni sau un an, în funcție de istoricul anterior. Reinthaller: „Presupunem că intervalul de timp de la debutul displaziei până la carcinomul real este de cinci până la opt ani. Prin urmare, aveți suficient timp pentru clarificări ".

Eforturile internaționale și studiile privind extinderea actualului interval de frotiu de un an la trei sau mai mulți ani - cu integrarea simultană a tipării HPV în screening - sunt monitorizate îndeaproape de către experții locali, dar, potrivit Reinthaller, acestea nu sunt luate în considerare în prezent pentru Austria. „Țările care se străduiesc să extindă intervalul au, de asemenea, un screening organizat cu un sistem de apelare, reamintire și chiar reamintire în conceptele lor. Înainte de a ne putea gândi la o astfel de extensie, ar trebui mai întâi să înlocuim actualul nostru screening oportunist cu un screening reglementat cu o facilitate de apel ”. În prezent, doar 60 la sută din toate femeile austriece participă în mod regulat la controalele medicale preventive. Expertul este convins că o creștere a ratei de participare ar putea fi realizată printr-un sistem de invitații, deoarece sistemul actual de prevenire a cancerului nu este utilizat suficient și proporția femeilor care participă la menopauză scade brusc. Conform informațiilor din literatură, sensibilitatea anchetei este cuprinsă între 50 și 70%.

Se poate presupune că sensibilitatea individuală crește brusc prin participarea regulată la metoda de screening și este mai mare de 80%.

Regitnig numește trei puncte de plecare pentru a putea optimiza în continuare calitatea citologiei ginecologice în circumstanțele actuale:

1. Femeile ar trebui să fie conștientizate de necesitatea examinărilor medicale preventive.
2. Ginecologii ar trebui să fie conștienți de importanța calității colecției de frotiuri și comunicarea dintre persoanele care iau frotiuri și evaluatorii de frotiuri ar trebui îmbunătățită.
3. Citologii ar putea îmbunătăți screeningul și interpretarea dacă li s-ar da o soluție a rezultatelor lor.

„Consider că măsurile interne de calitate, cum ar fi reevaluarea țintită a frotiurilor sau discuțiile comune ale descoperirilor cu analiștii biomedici citologici, sunt o chestiune firească și, de asemenea, necesare”, spune Regitnig.

Program de asigurare a calității în ÖGZ

În programul de asigurare a calității al ÖGZ (Societatea Austriană de Citologie) calitatea frotiului unui laborator a trecut

1. toți expeditorii
2. Expeditori cu cel mai mare procent de frotiuri care pot fi evaluați cu restricții
   și
3. Expeditorii au înregistrat cel mai mic procent de frotiuri care ar putea fi evaluați cu restricții.

În anul sondajului 2004, doar 35 la sută (opt din cele 23 de laboratoare cu date evaluabile) au putut raporta o valoare mai mică de zece la sută a frotiurilor cu deficiențe - măsurată la toți expeditorii. Expeditorii de la un laborator cu cele mai puține frotiuri cu deficiențe au arătat o mediană de 4,8% frotiuri cu deficiențe, în timp ce expeditorii de la un laborator cu cel mai mare procent de frotiuri cu deficiențe au arătat o mediană de 32,1% frotiuri cu deficiențe. Prin urmare, laboratoarele citologice au fost sfătuiți să discute urgent această problemă cu expeditorii lor pentru a îmbunătăți rezultatul în mod colectiv.