Asistență primară și spitalicească - Dislipidemie în practică

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01499
Publicație: 07/12/2017
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 250-253

Carole E. Aubert a, Nicolas Rodondi a, n

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

o consultație cu lipide, policlinică medicală, clinică universitară pentru medicină internă generală, Inselspital, Universitatea din Berna

b Institutul de Medicină de Familie din Berna (BIHAM), Universitatea din Berna

Dislipidemia este un factor de risc cardiovascular de o importanță deosebită. Inconsecvențele dintre recomandările americane și poziția restrictivă a consiliului medical elvețian în ceea ce privește tratamentul dislipidemiei au ridicat numeroase întrebări. O schimbare a stilului de viață este recomandată în orice caz; în plus, pe baza datelor actuale, statinele sunt încă mijloacele de alegere pentru prevenirea cardiovasculară secundară. Decizia dacă tratamentul medicamentos este necesar pentru prevenirea primară depinde de scorul PROCAM pentru riscul cardiovascular, care a fost adaptat populației elvețiene; Dislipidemia secundară sau familială trebuie exclusă în prealabil. În cazul unui risc cardiovascular scăzut, scăderea valorii LDL pe baza valorilor țintă nu mai este recomandată; în schimb, terapia se bazează pe o schimbare a stilului de viață.

introducere

Dezbaterile din ultimii ani despre tratamentul cu statine și discrepanțele dintre recomandările americane ale American College of Cardiology și American Heart Association (ACC/AHA), pe de o parte [1, 2], care propun creșterea numărului de pacienți care urmează să fie tratați, și poziția mai restrictivă a consiliului medical elvețian pe de altă parte [3] au ridicat numeroase întrebări - în special în rândul medicilor generaliști - cu privire la indicația și beneficiile acestei clase de medicamente. În plus, articole de ziare și reviste cu audiență largă, programe radio și cărți au contestat rolul colesterolului în bolile cardiovasculare și au ridicat îndoielile pacienților; unii chiar au întrerupt tratamentul, inclusiv pacienții cu risc cardiovascular crescut (CVR) [4]. Scopul acestui articol este de a rezuma măsurile diagnostice și terapeutice care trebuie luate în cabinetul medicului în ceea ce privește dislipidemia.

Dislipidemii: clasificare și cauze

Conform clasificării simplificate Fredrickson [5], se face distincția între trei tipuri de dislipidemie:

1) Hipercolesterolemie pură cu valori ale colesterolului LDL peste valoarea indicată în funcție de risc recomandată în instrucțiuni (de la 1,8 mmol/l);

2) Hipertrigliceridemie pură cu valori ale trigliceridelor> 5 mmol/l;

3) Hiperlipidemie mixtă, în care atât colesterolul, cât și trigliceridele sunt crescute.

Pe baza etiologiei, dislipidemiile sunt împărțite în:

- forme poligenice și forme influențate de factori de mediu (cele mai frecvente).

Formele secundare și familiale trebuie mai întâi excluse deoarece CVR și tratamentul asociate sunt diferite de formele poligenice și de mediu.

diagnostic

Forme secundare și familiale

Dacă este prezentă dislipidemie, mai întâi trebuie exclusă o formă secundară, deoarece în acest caz nivelurile lipidelor se normalizează adesea prin eliminarea cauzei. Dislipidemiile secundare pot apărea în special ca urmare a unei tiroide subactive, diabet zaharat de tip 2, alcoolism, obezitate, fumatul de tutun și utilizarea anumitor medicamente. Unele dintre cauzele dislipidemiei secundare (cum ar fi obezitatea și diabetul de tip 2) sunt, de asemenea, frecvente la pacienții cu CVR. Dacă controlul factorilor etiologici poate corecta dislipidemia, aceasta arată natura secundară a tulburării.

Tabelul 1: Criterii care sugerează dislipidemie familială în practica medicală.
anamnese	Persoana sau o rudă apropiată a avut în trecut boli cardiovasculare (la o vârstă fragedă) 1 Xantome ale tendonului sau gerontită într-o rudă de gradul întâi 7 mmol/l, colesterol LDL> 5 mmol/l și/sau trigliceride> 5 mmol/l
1 Mai ales cu ecran complet pentru bărbați Ilustrația 1: Scor PROCAM și recomandări de tratament pentru populația elvețiană (calculatorul de risc la www.agla.ch).

Tabelul 2 prezintă clasele de medicamente recomandate pentru formele individuale de dislipidemie. Statinele rămân terapia cu cea mai mare și cea mai bine documentată eficacitate în reducerea nivelului LDL și a incidenței evenimentelor cardiovasculare asociate cu hipercolesterolemie. Beneficiul în acest sens este cel mai mare la un CVR ridicat. Se recomandă monitorizarea aderenței și tolerabilității după începerea tratamentului și verificarea valorilor de laborator după șase săptămâni (sau după trei luni dacă tratamentul este inițiat ca urmare a unui eveniment vascular acut și valorile de laborator sunt inițial falsificate și neinterpretabile). De îndată ce nivelurile lipidelor s-au stabilizat, este suficientă o verificare anuală.

Masa 2: Terapii hipolipemiante în funcție de tipul de dislipidemie.
boală	Hipercolesterolemie pură (colesterol LDL ridicat)	Hiperlipidemie mixtă	Hipertrigliceridemie pronunțată (> 5 mmol/l)
Prima alegere	Statine 1	Statine 1	Schimbarea stilului de viață Dacă este insuficient: fibrate
Alternative în caz de intoleranțăsau interacțiuni	Ezetimibe Colestiramină Inhibitor PCSK9 2	Fibrează Ulei de pește	Statine 1
Combinație dacă eficacitatea este insuficientă	Statine 1 + ezetimibe 3 Statine 1 + colestiramină Statine 1 + inhibitor PCSK9 2	Statine 1 + ezetimibe 3 Fibrează + ezetimib (Statine + fibrați) 4
1 reprezentanți ai statinelor, sortați după creșterea potenței: fluvastatină, pravastatină, simvastatină, pitavastatină, atorvastatină, rosuvastatină. 2 inhibitori PCSK9 pot fi luați în considerare în următoarele cazuri (adesea după consultarea unui specialist în lipide) dacă valorile țintă nu au fost atinse și compania de asigurări a fost de acord: adult cu hipercolesterolemie familială heterozigotă severă; Adult cu boli cardiovasculare aterosclerotice clinice; Adulți sau copii cu vârsta de 12 ani și peste cu hipercolesterolemie familială homozigotă. 3 Pentru combinația statine + ezetimib, un beneficiu în ceea ce privește evenimentele clinice a fost găsit numai în prevenirea secundară. 4 Combinația de statine + fibrați este recomandată doar într-o măsură limitată datorită riscului crescut de miopatie; combinația cu gemfibrozil este contraindicată (risc de rabdomioliză).

Dacă valoarea țintă LDL nu este atinsă în ciuda dozei maxime tolerate de statină, pot fi indicate combinații de mai multe ingrediente active, în special pentru profilaxia secundară [9] sau în cazul dislipidemiei familiale; cu toate acestea, efectul lor este mai puțin documentat.

O nouă opțiune sunt anticorpii monoclonali împotriva PCSK9 (evolocumab, alirocumab). Ele pot fi combinate cu statine și permit o reducere suplimentară a valorii LDL cu 40-60%, în special în cazul dislipidemiei familiale sau pentru prevenirea secundară dacă valorile țintă nu au fost atinse [10, 11]. Primele studii randomizate care testează eficacitatea acestor medicamente în reducerea numărului de evenimente cardiovasculare sunt în curs de desfășurare și ar trebui publicate în 2018. Indicațiile sunt date în Tabelul 2. Prețul foarte ridicat și necesitatea unui acord cu compania de asigurări cu privire la rambursarea costurilor limitează în prezent prescripția acestei clase de medicamente la cazuri deosebit de grave; de multe ori trebuie solicitat un specialist în lipide.

Contraindicații și efecte nedorite ale statinelor

Colestaza pronunțată, insuficiența hepatocelulară acută și ciroza decompensată sunt contraindicații absolute pentru tratamentul cu statine. Contraindicațiile relative care pot necesita o ajustare a dozei sunt ciroza compensată, NASH, nefropatia cronică sau utilizarea inhibitorilor citocromului P450 (cum ar fi antimicoticele), Macrolide, blocante ale canalelor de calciu și inhibitori de protează).

Mialgia difuză (în practică 5-20% dintre pacienți este afectată) sunt principala cauză a întreruperii tratamentului [12, 13]. În cazul simptomelor musculare (mialgie, slăbiciune și/sau crampe), trebuie determinată creatin kinaza (CK) și trebuie evaluată relația temporală dintre începutul și întreruperea tratamentului. Puteți începe apoi o altă încercare cu o altă statină, cu miozită cu precauție. În rabdomioliză (insuficiență renală și CK de peste 40 de ori valoarea normală), aceeași statină nu trebuie utilizată din nou [13]. Cu toate acestea, determinarea de rutină a CK nu este indicată [14].

Statinele sunt bine tolerate de ficat în majoritatea cazurilor, cu excepția pacienților cu boli hepatice severe sau cu probleme de alcool. Concentrația de alanină aminotransferază (ALAT/ALT) crește la 0-3% dintre pacienți până la de 2 până la 3 ori valoarea normală, mai ales în primele douăsprezece săptămâni de tratament și la doze mari; tulburarea este, în general, autolimitată pe măsură ce progresează. Hepatita fulminantă este foarte rar observată (0,0002%/an). Enzimele hepatice trebuie determinate numai în situații de risc (hepatită cronică, abuz de alcool, posibile interacțiuni medicamentoase). Dacă ALAT crește de peste 3 ori valoarea normală sau dacă există colestază, tratamentul trebuie întrerupt și trebuie exclusă o altă etiologie.

Pacienți vârstnici

Deși există puține date în literatura de specialitate privind pacienții cu vârsta peste 82 de ani, vârsta ca atare nu este o contraindicație absolută a terapiei cu statine pentru prevenirea secundară. În prevenția primară, studiile au arătat că nu prezintă niciun beneficiu la pacienții între 70 și 70 de ani. 75 de ani pentru a începe terapia cu statine [15]. Dacă tratamentul este în curs, poate fi util să discutați cu pacientul despre întreruperea tratamentului, mai ales în cazul multimorbidității și polimedicației. Înainte de a începe o nouă terapie, este recomandabil să se ia în considerare următorii factori: speranța de viață, care poate fi estimată folosind scorurile de prognostic, de exemplu (www.eprognosis.org [16]), starea funcțională și cognitivă și dorințele Pacienții și prezența polimedicației și/sau a multimorbidității (ultimii doi factori cresc semnificativ riscul interacțiunilor medicamentoase și al efectelor secundare).

Concluzie

Dislipidemia este un factor CVR semnificativ. Datorită diferenței de tratament și a riscului crescut de evenimente cardiovasculare la pacienții mai tineri, cauzele secundare și familiale nu trebuie trecute cu vederea. Tratamentul medicamentos, în general cu statine, este întotdeauna indicat în cazul prevenirii secundare, dar depinde de CVR în cazul prevenirii primare.

Cel mai important lucru pentru practică

Înainte de tratarea dislipidemiei, formele secundare și familiale trebuie excluse deoarece scorurile de risc nu sunt aplicabile, iar riscul de evenimente cardiovasculare este ridicat la pacienții mai tineri. Terapia trebuie adaptată cazului individual în funcție de tipul de prevenire (primar sau secundar). Statinele sunt indicate pentru prevenirea primară la pacienții cu risc cardiovascular crescut până la moderat, precum și pentru prevenirea secundară. Dacă riscul cardiovascular este scăzut, se recomandă doar o schimbare a stilului de viață.

Adresa de corespondenta

Profesorul Nicolas Rodondi
Șef al policlinicii medicale
Clinica Universitară de Medicină Internă Generală
Inselspital
Universitatea din Berna
CH-3010 Berna
Nicolas.Rodondi [la] insel.ch

literatură

1 Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH și colab. Ghidul ACC/AHA 2013 privind tratamentul colesterolului din sânge pentru a reduce riscul cardiovascular aterosclerotic la adulți: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulaţie. 2014; 129 (25 Suppl 2): S1-45.

2 Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS și colab. Ghidul AHA/ACC 2013 privind managementul stilului de viață pentru a reduce riscul cardiovascular: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulaţie. 2014; 129 (25 Suppl 2): S76-99.

3 board Sm. Le traitement par statines en tant que prévention primaire des maladies cardiovasculaires. 2013.

4 Bezin J, Francis F, Nguyen NV, Robinson P, Blin P, Fourrier-Reglat A, și colab. Impactul unui eveniment public media asupra utilizării statinelor în populația franceză. Arhivele bolilor cardiovasculare. 2016.

5 Fredrickson DS. O clasificare internațională a hiperlipidemiilor și hiperlipoproteinemiilor. Ann Intern Med. 1971; 75 (3): 471-2.

6 Khera AV, Won HH, Peloso GM, Lawson KS, Bartz ™, Deng X și colab. Randamentul diagnosticului și utilitatea clinică a secvențierii genelor de hipercolesterolemie familială la pacienții cu hipercolesterolemie severă. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (22): 2578-89.

7 Futema M, Shah S, Cooper JA, Li K, Whittall RA, Sharifi M și colab. Rafinarea selecției variantelor pentru scorul de risc genetic al colesterolului LDL în diagnosticul formei poligenice de hipercolesterolemie clinică familială și replicarea în probe din 6 țări. Chimie clinică. 2015; 61 (1): 231-8.

8 Brun N, Aubert CE, Nanchen D, Rodondi N. Noi linii directoare pentru screening și gestionarea dislipidemiei familiale. Rev Med Suisse. 2016; 12 (508): 435-9.

9 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P și colab. Ezetimib adăugat la terapia cu statine după sindroamele coronariene acute. N Engl J Med. 2015; 372 (25): 2387-97.

10 Robinson JG, Colhoun HM, Bays HE, Jones PH, Du Y, Hanotin C,
și colab. Eficacitatea și siguranța alirocumab ca terapie suplimentară la pacienții cu risc cardiovascular crescut cu hipercolesterolemie care nu sunt controlați în mod adecvat cu atorvastatină (20 sau 40 mg) sau rosuvastatină (10 sau 20 mg): proiectarea și raționamentul studiilor OPȚIUNI ODYSSEY. Clin Cardiol. 2014; 37 (10): 597-604.

11 Santos RD, Watts GF. Hipercolesterolemie familială: vin inhibitori ai PCSK9. Lancet (Londra, Anglia). 2015; 385 (9965): 307-10.

12 Rodondi N GB, Collet TH, Battegay E. Quels niveaux de cholestérol should-on traiter en Suisse? Forum Med Suisse. 2011; 11 (27): 467-72.

13 Brosteaux C, Ruiz J, Buclin T, Kuntzer T, Rodondi N. Statine și efecte secundare musculare. Rev Med Suisse. 2010; 6 (239): 510, 2-4, 6-7.

14 Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, și colab. Simptome musculare asociate cu statine: impact asupra terapiei cu statine-Declarație a grupului de consens al societății europene de ateroscleroză privind evaluarea, etiologia și managementul. Eur Heart J. 2015; 36 (17): 1012-22.

15 Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM și colab. Pravastatină la persoanele în vârstă cu risc de boală vasculară (PROSPER): un studiu controlat randomizat. Lancet (Londra, Anglia). 2002; 360 (9346): 1623-30.

16 Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Dezvoltarea și validarea unui indice de prognostic pentru mortalitatea de 4 ani la adulții în vârstă. JAMA. 2006; 295 (7): 801-8.

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/