Astm bronșic (prezentare generală) - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă
Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer
Ultima actualizare la: 16.07.2020
definiție
Obstrucție variabilă, intermitentă, complet sau parțial reversibilă a căilor respiratorii datorită inflamației și hiperreactivității căilor respiratorii. Din punct de vedere clinic, astmul bronșic se caracterizează prin accese de scurtare a respirației datorate bronhoconstricției. Un status astmaticus se înțelege a fi un atac de astm sever, refractar la terapie, care durează cel puțin 24 de ore.
Notă: Astmul este un diagnostic clinic care poate fi făcut doar prin examinarea tuturor constatărilor. Anamneza atentă este cel mai important pilon al diagnosticului de astm.
Clasificare
Din punct de vedere patogen, astmul bronșic este împărțit în două forme, care au o semnificație prognostică și terapeutică diferită.
Astm alergic exogen (astm extrinsec sau astm bronșic alergic cu referință clară la alergie - astm cu debut precoce)
Astmul non-alergic (Astmul intrinsec sau eozinofil - astmul cu debut tardiv/adult).
- O distincție se face în astmul bronșic non-alergic:
- Astmul indus de infecție (sugarii și copiii mici au adesea o tulburare de ventilație obstructivă, posibil recurentă, legată de infecție, care poate dispărea în cursul primilor câțiva ani de viață).
- Indus de medicamente (de exemplu astmul indus de analgezic = sindromul de astm analgezic
- Astmul (iritant) indus de toxină sau substanțe chimice
- Astmul indus de efort
- Astm cu debut tardiv (prima manifestare la adulți, femei afectate preferențial)
- Astm cu obezitate
Notă: Formele mixte sunt posibile, deci, în cursul unui astm alergic inițial, componenta intrinsecă, non-alergică, poate domina simptomele clinice.
De asemenea, interesant
Biperiden, la fel ca atropina și scopolamina, este un antagonist al receptorilor muscarinici cu azot terțiar. Bi.
Apariție/epidemiologie
Prevalență: 5% dintre adulți. Până la 10% dintre copii. Prevalența a crescut semnificativ în ultimele decenii, dar acum pare să fi ajuns la un platou. În Germania, prevalența astmului pe viață este de 8,6% (Langen U și colab. 2013); m: w = 2: 1
În copilărie, astmul bronșic este cea mai frecventă boală cronică.
Astmul este, de asemenea, o cauză frecventă a dificultăților respiratorii cronice la pacienții vârstnici. Aproximativ 15% din populație suferă de hipersensibilitate bronșică nespecifică.
> 80% din toți pacienții cu astm alergic suferă, de asemenea, de rinită alergică în același timp.
Etiopatogenie
Patogenie: Cauza hipersensibilității nespecifice a căilor respiratorii care este prezentă în toate formele de astm extrinsec și intrinsec este în mare parte inexplicabilă. Parțial declanșatori foarte diferiți determină eliberarea mediatorilor inflamatori din mastocite cu un model tipic de citokine, cu leucocite și macrofage bazofile și eozinofile. Acestea induc leziuni epiteliale ale mucoasei, contracția mușchilor bronșici, edemul mucoasei și o secreție de mucus dur.
Factori declanșatori (sau co-declanșatori) care sunt adecvați pentru inducerea reacțiilor astmatice:
- Alergeni: polen, praf de casă, epitelii de animale, alergeni nutritivi
- Medicinal: AINS (aspirina) au declanșat astăzi astmul intrinsec (așa-numitele pseudoalergice)
- Stimuli chimici: fum și praf; Produse chimice
- Factori situaționali: unde se află, activități (de exemplu, la locul de muncă, hobby-uri);
- Stres fizic (astm provocat de efort)
- Infecții: infecțiile virale, bacteriene și micotice pot induce un atac de astm atât în astmul intrinsec, cât și cel intrinsec.
Alți factori: influențele temperaturii, cum ar fi frigul, stresul psihologic.
- Persoanele care au polimorfisme în gena ORMDL3 prezintă un risc cu 70% mai mare de a dezvolta astm bronșic.
- Dispoziție alergică: antecedente familiale pozitive (dacă ambii părinți suferă de astm bronșic, copiii au un risc de 60-80% de boală). În prezența altor boli atopice mediate de IgE (de exemplu, rinită alergică) există o tendință crescută de a dezvolta astm alergic.
manifestare
Majoritatea astmului alergic începe în copilărie. Vârsta medie de debut a astmului non-alergic este> 40 de ani.
Tablou clinic
Diagnosticul „astm” este un diagnostic clinic. Se bazează pe plângeri și simptome caracteristice și dovezi ale obstrucției căilor respiratorii și/sau hiperreactivității bronșice. Fazele de eliberare completă de simptome pot alterna cu faze ale simptomelor pronunțate diferit. Caracteristică este apariția repetată a dificultății de respirație asemănătoare unui atac, adesea nocturnă și/sau de apăsare a pieptului și/sau a tusei cu și fără spută. Astfel de atacuri pot apărea în orice moment fără notificare prealabilă și pot pune viața în pericol.
Istoric: Simptomele pot apărea continuu, dar și intermitent: de ex. legat de locație de ex. la locul de muncă sau legate de evenimente de ex. cu contact cu animale sau sezonier de ex. cu număr de polen.
Auscultator: zgomote uscate de fundal (șuierător, fluierat, zumzet) în timpul auscultării, dacă este necesar să fie provocate de expirarea forțată; expirare prelungită. În caz de obstrucție severă cu suprainflație a plămânilor sau emfizem pronunțat, adesea sunete foarte liniștite de respirație (plămân tăcut). În timpul convulsiei, pacientul stă în poziție verticală și respiră cu ajutorul mușchilor respiratori auxiliari
În lipsa de respirație severă (în special în copilărie): retracții toracice (în special jugulă, intercostală, epigastrică). Dacă pacientul devine epuizat, posibil alternanți respiratori (alternanță între respirația toracică și abdominală)
În intervalul fără simptome pot fi absente semne de obstrucție a căilor respiratorii.
Tusea cronică fără astm (ca echivalent astmatic) poate fi o indicație a astmului bronșic.
Tahicardie: posibil pulsus paradoxus (scădere inspiratorie a tensiunii arteriale> 10mmHg)
Stadializarea obstrucției căilor respiratorii
- Stadiul I (scăzut): dispnee minoră, respirație șuierătoare difuză
- Stadiul II (moderat): dispnee de repaus, utilizarea mușchilor respiratori accesorii, respirație șuierătoare puternică, schimb gaussian normal sau restricționat
- Stadiul III (sever): dispnee severă, cianoză, utilizarea mușchilor respiratori accesorii, respirație șuierătoare sau lipsa sunetelor de respirație (plămâni tăcut), pulsus paradoxus (cu suprainflația plămânilor, 30-50mm Hg pe secundă).
diagnostic
Istoric medical detaliat (istoric al fumătorului - 39,2% dintre pacienții cu astm bronșic din Europa fumează)
Dovezi ale obstrucției variabile și/sau induse de efort prin intermediul unui test al funcției pulmonare (Lufu)
Expirație crescută a oxidului de azot: fracție crescută de NO expirat, FeNO, măsurată în părți per miliard (>/- 20ppb)
Lufu: FEV1, FEV1/VC, PEF a scăzut, a crescut rezistența căilor respiratorii, s-a îmbunătățit după inhalarea unui beta-simpatomimetic (test de bronhololiză). Test metacolină pentru detectarea hiperreactivității bronșice.
Diagnosticul alergologic pas cu pas (testarea înțepăturii pielii, IgE specifice în ser, granulocite eozinofile și ECP în sânge și spută crescut, vezi astmul extrinsec mai jos.
EKG: Semne de tensiune cardiacă dreaptă
Lab.: Numărul de sânge (granulocite eozinofile crescute în sânge și spută), VSH (CRP). Examinarea sputei
Diagnostic diferentiat
Insuficiență cardiacă/boli cardiovasculare (congestie pulmonară)/boli coronariene
Aspiratie, de ex. B. Corpuri străine
Boli neuromusculare (tulburări ale pompei de respirație)
Tulburări postinfecțioase (de exemplu, pertussis, bronșiolită obliterantă)
Tulburări psihosomatice ale respirației (hiperventilație psihogenă,
Tuse cronică persistentă de altă etiologie
Bronsita obstructiva cronica cu/fara emfizem (BPOC)
Boli pulmonare parenchimatoase difuze (inclusiv alveolită alergică exogenă, sarcoidă) tuberculoză
Fibroza chistica (fibroza chistica)
Terapia în general
Obiectivele terapiei de gestionare a astmului:
Scopul oricărei terapii cu astm este "controlul astmului", ceea ce înseamnă libertate maximă de simptome. Este important să se obțină sau să se mențină statutul unui astm controlat. Prin evaluarea gradului de control, se definește și obiectivul terapiei respective.
Notă: Fiecare pacient trebuie să primească un plan de terapie scris (cu un plan de urgență și medicamentele de salvare necesare), precum și instruire pentru astm.
Următoarele obiective terapeutice trebuie urmărite, în funcție de vârsta și comorbiditățile pacientului (GINA):
- Normalizarea sau realizarea celei mai bune funcții pulmonare posibile și reducerea hiperreactivității bronșice;
- Îmbunătățirea calității vieții legate de sănătate și astm;
- Reducerea mortalității legate de astm.
Pentru o mai bună comparabilitate, se diferențiază 3 niveluri de control al astmului. Această stare de tratament trebuie verificată la fiecare 3 luni (O'Byne PM și colab. 2010):
- Astm controlat
- Astm parțial controlat
- Astmul necontrolat
La Evaluarea controlului astmului Sunt suficiente 4 întrebări. În ultimele 4 săptămâni, pacientul a avut:
- Gradele de control al astmului
- > Simptome de două ori pe săptămână în timpul zilei
- trezirea nocturnă de astm
- Utilizarea medicamentelor de eliberare pentru simptome> 2x/săptămână
- Limitarea activității din cauza astmului
- Criterii suplimentare (risc de deteriorare viitoare)
- Afectarea funcției pulmonare (obstrucție a căilor respiratorii)
- Apariția exacerbărilor
(Evaluare: bine controlat = fără criterii îndeplinite, controlat parțial = 1-2 criterii îndeplinite, necontrolat = 3-4 criterii îndeplinite)
Terapia internă
Dacă mecanismul declanșator al atacului de astm poate fi blocat de medicamente, atunci este indicată terapia medicamentoasă. Cele mai importante antiamatice sunt disponibile pentru aplicarea prin inhalare.
Notă: Dacă există mai multe forme de administrare a unui ingredient activ, ar trebui preferată inhalarea.
Medicamentele sunt împărțite în:
- Terapie la cerere pentru terapia simptomatică rapidă
- și
- Terapie pe termen lung
Terapie la cerere pentru terapia simptomatică rapidă:
- SABA = agonist beta-2 cu acțiune scurtă: simpatomimetice beta-2 cu acțiune rapidă. Acestea includ: fenoterol, salbutamol, terbutalină și formoterolul prelungit.
- Simpaticomimetic beta-2 cu acțiune scurtă inhalat (SABA) plus anticolinergic ca o combinație fixă: fenoterol plus ipratropiu
- Teofilină (picături sau soluție = preparate cu eliberare rapidă a ingredientelor active)
- Corticosteroizi inhalatori (ICS = Corticosteroid inhalator): Beclometason, Budesonid, Fluticason și alții.
- LABA = agonist beta-2 cu acțiune lungă: simpatomimetice beta-2 cu acțiune lungă inhalatoare. Acestea includ: formoterol, salmeterol.
- Antagonist al receptorilor leucotriene (LTRA): Montelukast
- Preparate combinate ICS/LABA: formoterol/beclometazonă, formoterol/budesonidă, salmeterol/fluticazonă. Studiile pe termen lung pe un grup mai mare de pacienți (n = 4176) au arătat că terapia combinată a redus semnificativ cantitatea de glucocorticosteroizi inhalatori (Bateman 2018).
Alte medicamente (de utilizat numai în cazuri justificate): glucocorticosteroizi sistemici
Teofilină (preparate cu eliberare prelungită)
Omalizumab: Tratament anti-IgE cu anticorp monoclonal: Omalizumab este o opțiune pentru adulți și copii de la 6 ani cu astm alergic persistent sever (mediat de IgE).
Dupilumab: Terapia cu anticorpul monoclonal anti-interleukin 4/13 complet umanizat a avut un mare succes într-un RCT mare cu rate de exacerbare semnificativ mai mici și consum redus de glucocorticoizi (Castro și colab. 2018).
SCIT: indicația strictă, deoarece eficacitatea sa în astm, nu a fost confirmată conform studiilor actuale. SCIT este contraindicat în astmul bronșic necontrolat sau sever cu FEV1 ≤ 70% din valoarea țintă (la adulți). În cazul astmului alergic stabil (FEV1> 70% la adulți), SCIT poate fi considerat o opțiune de tratament pe lângă evitarea alergenilor și farmacoterapie.
Notă: Practic, imunoterapia nu este un substitut pentru farmacoterapia anti-astmatică eficientă.
| ICS doză mică | ICS doză mică + LABA sau doză medie ICS | ICS doză medie/mare + LABA | ICS doză medie/mare + LABA + corticosteroizi orali în cea mai mică doză necesară pentru control | |
| alternativ: LTRA | alternativ: doză mică ICS + LTRA; sau ICS doză mică + ret. Teofilina | Eventual. + LTRA, ret. Teofilina | Pentru astmul mediat de IgE: omalizumab | |
| RABA dacă este necesar | alternativ la LABA = LTRA +/sau ret. Teofilina | |||
| RABA = beta agonist cu acțiune rapidă, ICS = glucocorticoid inhalat, LTRA = antagonist al receptorilor leucotriene, LABA = beta agonist cu acțiune lungă | ||||
Notă: înainte de orice tratament medicamentos, este important să evitați sau să opriți un agent nociv etiologic recunoscut.
Studiile anterioare privind terapia anti-interleukină-5 în astmul bronșic cu anticorpi monoclonani au fost nesatisfăcătoare.
Comandați terapia
Strategii pentru controlul simptomelor și evitarea factorilor de risc (vezi și astmul bronșic și prevenirea)
-
Pregătirea pacienților pentru toți pacienții (în special pentru copii și adolescenți sau familiile acestora) cu învățarea strategiilor pentru controlul simptomelor și reducerea riscurilor. Scopul este de a permite un control clinic bun al astmului bronșic prin monitorizarea simptomelor (măsurători de debit de vârf), prin învățarea măsurilor fizioterapeutice și prin învățarea unor modalități de tratament adaptate în mod adecvat (planul de terapie, învățarea tehnicilor de inhalare).
Majoritatea pacienților cu astm pot obține un control bun al astmului prin utilizarea inhalanților foarte eficienți singuri. Condiția prealabilă pentru aceasta este selectarea unuia inhalator adecvat și pregătire atentă în tehnologia de inhalare. Mai mult de 20% dintre pacienți fac erori critice de inhalare și, prin urmare, trebuie, de fapt, să fie considerați „netratați”. Aerosolii măsurați sau Respimat necesită ca pacientul să poată coordona eliberarea medicamentului cu respirația. Inhalările de pulbere, pe de altă parte, necesită suficientă aspirație pentru a elibera medicamentul din inhalator. Cu inhalatoarele dozate măsurate, utilizarea suplimentară a distanțierilor poate îmbunătăți depunerea bronșică, astfel încât utilizarea lor ar trebui luată în considerare în forme severe.
Crearea unui plan individual de acțiune pentru astm
În astmul alergic: strategii de evitare prin evitarea alergenilor pe cât posibil.
Sfaturi)
SIT este recomandat ca terapie pentru astmul bronșic alergic ușor (grad 1-2).