Bazele medicinei paliative și gestionarea simptomelor SpringerLink
Introducere și elemente de bază ale îngrijirii paliative
O condiție prealabilă pentru tolerarea terapiilor antineoplazice care pot afecta calitatea vieții sau a afecțiunilor asociate bolilor este colectarea și tratarea simptomelor stresante.
durere
definiție
Durerea este o experiență senzorială sau emoțională neplăcută care este asociată cu leziuni reale sau potențiale ale țesuturilor sau este descrisă de persoanele afectate ca și când astfel de leziuni tisulare ar fi fost cauza [5].
Prevalență și cauze
Durerea este un simptom comun în bolile tumorale avansate. Frecvența prezenței durerii este descrisă în cazul tumorilor solide între 15 și peste 75% [6, 7]. Trebuie făcută o distincție între durerea nociceptivă și cea neuropatică. Durerea viscerală nociceptivă provine din organe, este de obicei plictisitoare, străpungătoare și dificil de localizat și este adesea însoțită de o reacție vegetativă, cum ar fi greața. Durerea somatică nociceptivă este cauzată de leziuni ale țesutului conjunctiv, ale pielii, oaselor, articulațiilor sau mușchilor și poate fi adesea localizată cu ușurință. În schimb, durerea neuropatică este cauzată de o leziune nervoasă directă sau de o disfuncție a sistemului nervos. Această durere este descrisă ca furnicături, împușcături sau ca „un șoc electric” [8]. Mulți pacienți suferă de ceea ce este cunoscut sub numele de „durere mixtă”, care constă dintr-o componentă nociceptivă și o durere neuropatică. Ambele componente ar trebui luate în considerare și tratate în consecință. Sunt disponibile diverse chestionare pentru evaluarea durerii neuropatice (ID-Pain, LANNS Scale, Neuropathic Pain Questionnaire, PainDETECT, Chestionar cu zece itemi).
Terapia generală a durerii
Tratamentul durerii se bazează pe schema clasificată OMS dezvoltată în 1986 (Tab. 1): de gură (prima cale orală), de ceas (analgezie regulată pentru a menține niveluri sanguine constante și pentru a reduce pofta de medicamente la cerere) și de scară (Analgezie în funcție de intensitatea durerii pe scară de la nivelul unu la nivelul trei).
Plasturile de capsaicină și plasturile de lidocaină sunt terapii topice adecvate pentru alodinie și neuropatie focală. Pentru ketamină - în ciuda utilizării clinice frecvente, în special în cazul componentelor durerii neuropatice, studiile controlate randomizate nu au putut oferi nicio dovadă [13]. Datorită efectelor lor antiinflamatorii și decongestionante, corticosteroizii sunt un posibil co-analgezic pentru durerea osoasă și neuropatică [14]. În practică, se face adesea o încercare de terapie cu 8 mg dexametazonă sau o terapie de șoc cu cortizon.
Terapia cu opioide
Dacă nu se poate obține o ameliorare adecvată a durerii cu măsuri conservatoare, ar trebui luate în considerare măsuri invazive, cum ar fi introducerea unui cateter epidural, plasarea unui cateter intratecal sau neuroliza. Fizioterapia, stimularea nervului electric transcutanat (TENS), acupunctura și terapia comportamentală oferă alte posibile abordări utile.
rezumat
Opioidele (nivelul III) trebuie combinate cu non-opioide (nivelul I), tipul de aplicare (intravenos, oral, transdermic) trebuie selectat individual pe baza istoricului medical. Opioizii cu eficiență rapidă ar trebui utilizați pentru durerea puternică. Adesea există o durere mixtă sub forma unei componente de durere nociceptivă și neuropatică, care ar trebui tratată în consecință. Procedurile invazive, precum și complementare și psihoterapeutice sunt opțiuni de tratament suplimentare.
Constipație
definiție
Constipația înseamnă prea puțină frecvență și volum scaun, consistență scaun prea dură și defecare care este percepută ca fiind dificilă.
Prevalență și cauze
Prevalența în mediul paliativ este ridicată datorită ratei ridicate de tratament cu opioide, deoarece constipația este principalul efect secundar al terapiei cu opioide, cauzată de golirea gastrică inhibată și tranzitul mai lent prin intestinul subțire și gros [19]. Simptomul constipației nu se dezvoltă în toleranță și persistă pe toată durata terapiei cu opioide. Prevenirea constipației este deci o măsură esențială.Cauzele diagnostice diferențiale sunt prezența gastroparezei sau a ileusului.
terapie
Utilizați în conformitate cu următoarea schemă de nivel (posibil în combinație):
Laxative cu efect asupra consistenței scaunelor (osmotice/hidragogice): lactuloză, macrogol, sorbitol
Laxative cu efect asupra peristaltismului (stimulant/propulsiv): bisacodil, picosulfat de sodiu, ulei de ricin, senna
Laxative cu efect asupra capacității de alunecare a scaunului: parafină, supozitoare de glicerină
rezumat
Constipația este un simptom frecvent și stresant. Trebuie făcută o distincție între constipația indusă de opioide și constipația din alte cauze. Terapeutic, osmotic, propulsiv și laxativ care afectează capacitatea de alunecare a scaunului sunt disponibile. Terapia combinată este posibilă. Asigurați-vă că beți suficiente lichide și faceți mișcare.
Pierderea poftei de mâncare, cașexie și sarcopenie
definiție
Cașexia, inapetența și sarcopenia sunt simptome de grup care afectează un număr mare de pacienți care suferă de boli oncologice. Inflamația datorată bolii tumorale, lipolizei și pierderii musculare cauzează catabolism, ceea ce duce în cele din urmă la tabloul clinic complet al unui „pacient slăbit”. Sindromul anorexie-cașexie se caracterizează printr-o scădere pronunțată a greutății corporale, o pierdere a grăsimii și a masei musculare și o afectare funcțională.
Prevalență și cauze
Cincizeci până la 80% din toți pacienții cu tumori suferă de cașexie, iar mortalitatea la 30% este, de asemenea, într-un interval ridicat [20, 21]. Ar trebui făcută o distincție între cașexie primară (legată de tumoră) și secundară (de exemplu, obstrucție anatomică a pasajului, tumoră ORL, mucozită, stenoză esofagiană).
Următoarele criterii pot fi utilizate pentru a face un diagnostic:
Pierderea în greutate de peste 5% în decurs de o lună
Pierderea în greutate de peste 10% în ultimele 6 luni
Dispnee
definiție
American Thoracic Society definește scurtarea respirației ca „o interacțiune complexă de factori fizici, psihologici, sociali și de mediu care pot declanșa reacții fiziologice și comportamentale secundare” [30].
Prevalență și cauze
Pacienții într-un cadru paliativ sunt în mare măsură afectați de simptomul stresant al dispneei [31]. Cauzele dispneei pot fi legate de tumori (de exemplu, obstrucție bronșică, metastază, revărsat pleural, limfangioză carcinomatoasă) sau non-tumorale (de exemplu, BPOC, insuficiență cardiacă stângă, embolie pulmonară, fibroză radiațională). Tratamentul și diagnosticul cauzelor cauzale ale dispneei este prima etapă de tratament (Tab. 2).
terapie
Administrarea de opioide în dispnee
O concepție greșită încă răspândită este cea a depresiei respiratorii în cazul opioidelor. Dispneea antagonizează efectele depresive respiratorii ale opioidelor [33]. Opioidele acționează asupra sistemului limbic și astfel ușurează stresul emoțional și psihologic care apare din prezența dificultății de respirație. Opioidele au, de asemenea, un efect asupra receptorilor de tuse din plămâni și conduc la o reducere a rezistenței în circulația mică și ameliorarea inimii. În general, utilizarea opioidelor în dispnee este încă o utilizare neetichetată, dar există dovezi ca opțiune de tratament [34]. Benzodiazepinele trebuie administrate cu precauție și numai dacă este prezentă o componentă anxioasă [35, 36]. Efectele secundare grave sunt rare. Bradipnee (frecvență respiratorie
Anxietate și depresie
definiție
Anxietatea și depresia sunt stări de afectare care pot avea valoare de boală. Aceste simptome pot fi acute, temporare sau cronice.
Prevalență și cauze
Anxietatea și depresia sunt frecvente în mod natural într-un cadru paliativ, dar nu sunt rareori nedetectate [37, 38]. Pe de altă parte, anxietatea și depresia nu sunt întotdeauna evaluate ca „patologice” și pot fi adesea explicate printr-o povară mare de simptome; în acest caz se vorbește despre „tristețe adecvată”. Un istoric atent poate ajuta la identificarea simptomelor care necesită terapie.
terapie
rezumat
Problema bunăstării mentale ar trebui să facă parte dintr-un istoric medical atent. Opțiunile de terapie psihofarmacologică și psihoterapeutică trebuie selectate cu atenție și adaptate la situația individuală.
Greață și vărsături
definiție
Greața și vărsăturile nu trebuie echivalate. Greața este o senzație subiectivă cauzată de răspunsul sistemului nervos central care poate duce la golirea gastrică rapidă. Vărsăturile sunt declanșate de iritarea centrului vărsăturilor mediat de neurotransmițători sau chimio și mecanoreceptori. Vărsăturile scad eliberarea neurotransmițătorilor, ceea ce reduce greața.
Prevalență și cauze
Greața și vărsăturile apar frecvent în bolile tumorale avansate cu 40-70%. La pacienții într-un cadru paliativ, există adesea iritații ireversibile ale receptorilor (de exemplu, iritații mecanice ale peretelui stomacului din cauza unei tumori inoperabile), care poate provoca greața să persiste. Cauzele frecvente de greață și vărsături sunt iritarea tractului gastro-intestinal (gastrită, infecții, coprostază, tulburări de golire gastrică), medicamente (terapii antineoplazice, opioide, medicamente psihotrope), deraieri metabolice (dezechilibre electrolitice, sepsis, uremie) și disfuncții cerebrale (tumori cerebrale asociate cu Presiune intracraniană, meningeoză carcinomatoasă).
terapie
rezumat
În prezența greaței și/sau vărsăturilor, o investigație a cauzei trebuie să preceadă o terapie farmacologică terapeutică adecvată. În funcție de diagnostic, trebuie stabilite antiemetice adecvate și, dacă este necesar, combinate.
Prezentarea generală a acestor simptome care apar frecvent ar trebui să servească drept ajutor în tratamentul și stimularea lor pentru o discuție mai profundă. Pacienții sunt foarte recunoscători pentru un „manager de simptome” care se dedică acelor stresuri care deseori cauzează limitări în viața de zi cu zi. Pacienții bine controlați de simptome sunt mai complianți, mai motivați și, nu în ultimul rând, mai fericiți.