Blistere pe piele și mucoasă - Există un defect imunitar în spatele lor?

Blistele de pe piele sau mucoase pot avea cauze diferite, dintre care una este așa-numita dermatoză buloasă autoimună (BAID). Când corpul produce anticorpi împotriva structurilor pielii, pielea se detașează și se blistesc. Grupul acestor boli vezicale autoimune include mai multe boli de piele care pot apărea la orice vârstă. Cel mai frecvent este pemfigoid bulos (TA), care afectează în principal pacienții în vârstă.

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris apare în Germania cu o incidență cuprinsă între 0,5 și un caz la 1 milion [1]. Boala se manifestă cel mai adesea în deceniile a patra până la a șasea de viață. Pierderea aderenței cauzată de autoanticorpi are loc în traepiderm (suprabazal). Blistere sunt, prin urmare, de obicei flască. Acestea izbucnesc rapid și duc la eroziuni dureroase (Fig. 1). Blisterul nu apare numai pe piele, sunt afectate și membranele mucoase [5]. De regulă, pemfigus vulgaris apare prima dată pe mucoasa bucală (Fig. 2).

Alte situri de predilecție sunt scalpul și trunchiul. Epiderma intactă poate fi împinsă cu un deget (semnul Nikolski I). În cazuri rare, unele medicamente pot declanșa pemfigus, chiar și după ani de tolerabilitate bună (Tabelul 2) [11]. Este cunoscută și o formă paraneoplastică.

Pemfigoid bulos (BP)

TA este cel mai comun reprezentant al BAID (Tabelul 1). Incidența bolii este cuprinsă între 2,5 și 42,8 cazuri pe milion [1]. Vârful incidenței este atins între 70 și 80 de ani [1].

Blisterul are loc subepidermic. Manifestările de pe piele pot fi foarte polimorfe. Examenul fizic relevă, de obicei, vezicule distribuite simetric, mâncărime, pline, pe pielea înroșită sau cu aspect sănătos (Fig. 3) [7, 14]. Siturile de predilecție sunt părțile flexoare ale extremităților. În al doilea rând, se dezvoltă eroziuni incrustate. Uneori apar modificări ale pielii prurigo sau eczematică fără vezicule (Fig. 4) [7, 14]. Membranele mucoase sunt, de asemenea, afectate în 10-30% din cazuri. Cursul TA este de obicei autolimitat. Această boală cu vezicule este rareori declanșată de tumori sau medicamente (Tabelul 2).

Boli asociate

S-a stabilit o legătură între TA și anumite boli neurologice și psihiatrice, cum ar fi boala Parkinson, scleroza multiplă, apoplexie și demență [2, 3, 16], dar acest lucru nu duce la nicio consecință terapeutică.

BAID ulterior

Pemfigoidul mucoasei (MMP) afectează în principal membranele mucoase. De multe ori apare cicatrici, care pot provoca complicații ireversibile și agonizante (de exemplu, stenoză laringiană) [7]. Cursul MMP este extrem de cronic și adesea nefavorabil [6].

Dermatita herpetiformă Duhring (DHD) este manifestarea cutanată a bolii celiace. Această boală cronică a intestinului subțire este de obicei ușoară sau asimptomatică. Apare în unul până la cinci cazuri la 1 milion [7]. Vârful incidenței în Europa este cuprins între 25 și 55 de ani. Veziculele pline, aranjate herpetiform, apar peste zonele pielii expuse la presiune sau tensiune, cum ar fi coatele, genunchii sau fesele (sacrogluteală). Adesea veziculele lipsesc, în schimb există eroziuni incrustate, papule sau excoriații cauzate de mâncărime intensă (Fig. 5) [12]. DHD este adesea asociat cu alte boli autoimune (de exemplu, tiroidită autoimună, diabet zaharat, anemie pernicioasă) [7].

Diagnostic

Un laborator de rutină este util chiar dacă este suspectat un BAID. Modificările numărului de sânge, cum ar fi eozinofilia, pot indica TA. Semne de slăbiciune digestivă (malabsorbție), de ex. B. anemia macrocitică sau cu deficit de fier și un deficit de vitamina D sunt tipice DHD. Medicul ar trebui să întrebe despre aportul de medicamente potențial declanșatoare (Tabelul 2) [6, 11]. Diagnosticul final este pus de către dermatolog. În plus față de anamneză și examinare fizică, se bazează pe evaluarea probelor de piele, adică pe dermatohistologie (imunofluorescență directă, scurt: IF) și serologie autoimună (IF indirect, BP180 și BP230 ELISA) [13, 9, 14, 5].

Diagnostic diferentiat

Pentru diagnosticul diferențial, trebuie excluse mai ales reacțiile cutanate alergice și veziculoase (erupții medicamentoase buloase, cum ar fi eritemul multiform, sindromul Stevens-Johnson, necroliza epidermică toxică). Numai medicamentele prescrise recent (perioada: una până la opt săptămâni) sugerează în special o reacție acută la medicament.

Infecțiile cauzate de stafilococi pot fi însoțite și de vezicule [15]. Blistere acute, vizibile mai ales pe suprafețele opuse ale pielii și - la pacienții mai tineri - eroziuni incrustate gălbui indică impetigo contagiosa buloasă. Veziculele mai mici sunt tipice pentru infecțiile virale în loc de vezicule. În herpes zoster, de exemplu, veziculele grupate care sunt limitate la dermatomi sunt tipice.

Dacă se produc eroziuni ale mucoasei fără afectarea ulterioară a pielii, trebuie excluse afte, candidoză, lichen eroziv sau proteze necorespunzătoare. Degeraturile sau arsurile la nivelul pielii pot provoca, de asemenea, vezicule. Ar trebui luate în considerare și leziunile auto-provocate ale pielii (artefacte), vezicule mecanice sau reacții la mușcăturile de insecte [12]. Blistere unice pe tibie pot apărea în legătură cu diabetul zaharat (bullosis diabeticorum) sau pot indica o terapie diuretică inadecvată (vezicule de tensiune). La pacienții mai în vârstă care sunt suspectați de eczeme, prurigo sau scabie, de exemplu, medicul trebuie să excludă TA nebuloasă [7]. De asemenea, el trebuie să rețină că pielea copiilor reacționează în special cu vezicule în diferite dermatoze [12].

terapie

Terapia la alegere - cu excepția DHD - este imunosupresia sistemică. În cazul TA ușoară, se recomandă ca excepție monoterapia locală cu propionat de clobetasol [13]. În acest fel, efectele secundare sistemice pot fi evitate. Un dezavantaj este însă efortul suplimentar necesar pentru îngrijire. A
Utilizarea pe termen lung poate duce, de asemenea, la atrofie severă a pielii [6].

Mâncărime, eczematiformă sau dermatoză buloasă-erozivă de la vârsta de 70 de ani => V. a. BP.
Dermatoză similară la pacienții mai tineri și peste articulațiile mari => V. a. DHD.
Eroziuni orale dureroase, cu sau fără vezicule pe piele cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani => V. a. Pemphigus vulgaris sau MMP.

Un dermatolog cu experiență ar trebui să inițieze și să reducă imunosupresia sistemică și să schimbe terapia. Pentru TA sau pemfigus, terapia sistemică constă în prednisolon sau metilprednisolon [4, 8, 9]. La doze mari, glucocorticoidul trebuie combinat cu un alt imunosupresor care economisește steroizi pentru a limita efectele secundare [4, 8, 9]. Doza de glucocorticoizi trebuie redusă treptat (prin „reducere logaritmică”) [4, 8, 9]. Dapsona este terapia la alegere pentru DHD, completată de o dietă fără gluten [8].

Imunosupresoare care economisesc steroizi

Metotrexat: La început, este necesară o verificare de laborator în fiecare lună, ulterior fiind suficiente două-trei teste lunare. În cazul unor comorbidități mai severe, acestea trebuie făcute și mai frecvent. PEȘTERĂ: Aportul zilnic (în loc de săptămânal) de metotrexat poate avea consecințe letale. Feriți-vă de demență!
Azatioprină: Din cauza toxicității hepatice foarte frecvente la bătrânețe, se recomandă controale bisăptămânale în primele două luni (ulterior la fiecare două până la trei luni).
Micofenolat: Doza trebuie redusă sau crescută semnificativ pentru asiatici și africani. Regula generală: un gram pentru asiatici, două grame pentru caucazieni, trei grame pentru africani (zilnic).
Dapsone: Consecințele obligatorii ale terapiei sunt hemoliza și formarea metemoglobinei, care - din cauza altor factori - poate duce la complicații ischemice. Controalele de laborator ar trebui să fie săptămânale în primele trei luni și apoi la fiecare două până la trei luni mai târziu.

Medicamente și interacțiuni sistemice

Complicațiile grave pot provoca medicamente care inhibă eliminarea medicamentelor imunosupresoare. Cea mai frecventă greșeală poate fi administrarea simultană de metotrexat cu inhibitori ai pompei de protoni. Aceasta crește mielotoxicitatea, hepatotoxicitatea și nefrotoxicitatea metotrexatului. Acest lucru poate fi evitat folosind antihistaminice H2 (de exemplu ranitidină 300 mg/zi) în locul inhibitorilor pompei de protoni. O altă combinație care poate pune viața în pericol este azatioprina cu alopurinol sau derivați ai acidului aminosalicilic, cum ar fi mesalazina sau sulfasalazina. De asemenea, medicul trebuie să evite administrarea simultană de azatioprină și inhibitori ai ECA din cauza mielotoxicității crescute a acestora. Același lucru se aplică combinațiilor de micofenolat și aciclovir, precum și metotrexat și AINS pe o perioadă mai lungă de timp - în caz contrar există riscul suprimării severe a măduvei osoase, anemiei aplastice și toxicității gastro-intestinale. [6].

Aspecte geriatrice

La pacienții vârstnici, bolile concomitente, cum ar fi afectarea funcției hepatice și renale, sunt cea mai mare problemă. În cazul demenței, consumul de medicamente și complianța sunt dificile. Auto-îngrijirea limitată favorizează suprainfecțiile. Persoanele în vârstă sunt, de asemenea, deseori imobile și au un sentiment de sete redus. În cazul eroziunii, pierderea de apă transepidermică este mai mare, ceea ce poate duce la deshidratare semnificativă [6]. Ameliorarea adecvată a durerii, administrarea de apă și electroliți și profilaxia infecției sunt importante aici. Anumiți factori declanșatori, cum ar fi medicamentele suspecte [13], radiațiile UV și neoplasmele, ar trebui eliminate, dacă este posibil. Ca parte a profilaxiei infecției, medicul trebuie să verifice starea de vaccinare și să compenseze eventualele vaccinări care lipsesc [10]. Se recomandă examinări de screening (radiografie toracică, sonografie abdominală superioară, hemocult, PSA serică) în direcția neoplaziei sau infecții cronice precum tuberculoza. Parametrii de laborator și valorile tensiunii arteriale trebuie verificate în mod regulat în timpul tratamentului sistemic. Din cauza riscului de osteoporoză în timpul terapiei cu steroizi, se recomandă o substituție profilactică a vitaminei D și a calciului [17].

În caz de vezicule sau eroziune de origine necunoscută, este necesară o consultare dermatologică promptă.
TA poate fi exclusă în toate dermatozele inflamatorii cronice cu mâncărime la bătrânețe.
Pentru majoritatea BAID-urilor bine tratate, prognosticul este favorabil.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: medicul generalist, 2017; 39 (18) paginile 50-54