Boala de reflux gastroesofagian - simptome, diagnostic, terapie Lista Galbenă

Boala de reflux gastroesofagian este definită ca refluxul gastroesofagian care duce la simptome și/sau complicații deranjante. Această boală afectează aproximativ 20% din populație în țările industrializate din vest. Principalul simptom al bolii este arsurile la stomac. Cu toate acestea, boala poate avea, de asemenea, o varietate de alte simptome.

Boala de reflux gastroesofagian: prezentare generală

definiție

Conform clasificării de la Montreal, boala de reflux gastro-esofagian (GERD) este atunci când refluxul gastro-esofagian cauzează simptome și/sau complicații deranjante. Această clasificare include, de asemenea, pacienții asimptomatici cu complicații (de exemplu, esofagul Barrett). GERD este împărțit în diferite forme:

Epidemiologie

Boala de reflux gastroesofagian apare cu o prevalență de 10-20% din populație. 60% dintre cei afectați suferă de NERD, adică o boală de reflux simptomatic fără dovezi ale leziunilor mucoasei și 40% din ceea ce este cunoscut sub numele de ERD. GERD afectează în mod egal femeile și bărbații. Atât adulții, cât și copiii pot fi afectați de GERD. Probabilitatea de a dezvolta GERD crește odată cu vârsta.

cauzele

Conform fiziopatologiei, se face distincția între GERD primar și secundar.

GERD primar

Cu o incidență de 80-90%, GERD primară este forma mai frecventă. Cauza aici este o insuficiență a sfincterului esofagian inferior sau cardia în afara actului de înghițire. Geneza este adesea neclară. În 90% există o hernie hiatală axială simultană.

Factorii care contribuie la această insuficiență pot fi:

Cafea, fumat, mese mari seara
Obezitatea și presiunea intra-abdominală crescută asociată
stres
Insuficiența crurei diafragmatice
Unghiul său (= unghiul dintre esofag și fundul gastric)> 60 °

GERD secundar

Dacă pot fi determinate cauzele tulburării sfincterului esofagian inferior, se numește GERD secundar. Principalele cauze ale GERD secundar sunt:

sarcina
Cauze iatrogene (de exemplu, după gastrectomie)
Stenoză pilorică, stenoză duodenală
Sclerodermie

Patogenie

Fiziologic, există mecanisme de protecție împotriva refluxului gastroesofagian. Cea mai importantă barieră de reflux este sfincterul esofagian inferior, care se află între stomac și esofag. Presiunea sa este de obicei mai mare decât presiunea intragastrică, protejând astfel împotriva refluxului gastroesofagian. Este închis în repaus și se deschide la înghițire. Dacă sfincterul esofagian inferior eșuează, poate apărea reflux gastroesofagian.

În plus, poate exista un clearance esofagian redus, ceea ce duce la refluxul care rămâne în esofag pentru o perioadă mai lungă de timp.

Pe de altă parte, refluxul gastroesofagian poate apărea dacă sunt prezente cantități mari de acid gastric și/sau peristaltismul esofagului este afectat.
În contextul meselor fastuoase, există o producție mare de acid, care determină apoi o concentrație mare de acid în zonele din apropierea cardia. Acest lucru poate fi împins în sus spre esofag. Se formează așa-numitul „buzunar acid”.

Simptome

Simptomele bolii de reflux gastroesofagian sunt evidente în special în anumite situații, de ex. B. Modificări ale poziției corpului (în special culcat, aplecat), după consumul de alcool și în timpul stresului. Principalul simptom al bolii este arsurile la stomac, care apar în principal la culcare și postprandial. Majoritatea pacienților se plâng, de asemenea, de o senzație de presiune în torace, eructații de aer, regurgitare a reziduurilor alimentare, disfagie, tuse iritabilă cronică și tuse nocturnă. De asemenea, pot apărea greață, vărsături și respirație urât mirositoare.

Refluxul acid poate fi asociat cu insomnie chiar și fără simptomele tipice de reflux.

Pacienții cu GERD suferă adesea de o reducere a calității vieții.

Diagnostic

anamnese

Diagnosticul de GERD începe cu anamneza, care este în primul rând menită să identifice simptomele de reflux (de exemplu arsuri la stomac, regurgitare acidă) și simptomele asociate refluxului (de exemplu, durere epigastrică, durere toracică, disfagie, odinofagie, arsură în gât și degajarea gâtului) . Mai mult, trebuie acordată atenție medicamentelor pe care le ia pacientul, deoarece GERD poate fi cauzată sau agravată de medicamente. Aceste medicamente includ:

Blocante ale canalelor de calciu
Preparate nitro
Teofiline
Aminofiline
Benzodiazepine

Terapia empirică

Conform ghidului, terapia empirică cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) poate fi apoi efectuată fără diagnostic suplimentar la pacienții care prezintă simptome tipice de reflux și nu sunt prezente simptome de alarmă. Conform ghidului, simptomele de alarmă sunt de ex. B. disfagie, odinofagie, scădere involuntară în greutate, anemie, strictură sau ulcer.

Esofagogastroduodenoscopie și pH-metrie

Dacă reclamațiile sunt neclare și/sau simptomele de alarmă sunt prezente și/sau la cererea pacientului și/sau dacă simptomele de reflux persistă de câțiva ani, diagnosticarea suplimentară trebuie efectuată utilizând esofagogastroduodenoscopie și/sau pH-metrie (impedanță).

24-ph-metry și pH-metry-MII (= măsurarea impedanței intraluminale multicanale) au cea mai mare sensibilitate și specificitate pentru diagnosticul bolii de reflux. Acest lucru permite să se facă o declarație cantitativă cu privire la gradul de reflux, care poate fi apoi comparat cu valorile normale. Măsurarea impedanței este mai sensibilă și are posibilitatea de a înregistra episoade de reflux neacid și de a le putea corela cu plângeri, dar este mai scumpă, mai puțin frecventă și mai complexă de evaluat.

biopsie

O biopsie a esofagului trebuie făcută în anumite circumstanțe. Dacă se suspectează esofagita eozinofilă ca diagnostic diferențial sau dacă esofagul Barrett este suspectat macroscopic, trebuie efectuată o biopsie endoscopică a esofagului.

clasificare

Esofagita de reflux trebuie clasificată în conformitate cu liniile directoare ale clasificării din Los Angeles. Aceasta împarte GERD în patru etape A-D:

Etapa A: descoperire endoscopică ≥ 1 leziune mucoasă 0,5 cm care nu se extinde peste vârfurile a două pliuri longitudinale ale mucoasei
Etapa C: descoperirea endoscopică arată încrucișarea mai multor pliuri mucoase, fără defecte circulare, 75% din circumferința totală a esofagului este afectată

Conform ghidului, diagnosticarea Helicobacter pylori poate fi efectuată la pacienții cu GERD. Dacă se detectează H. pylori, trebuie utilizată terapia de eradicare.

terapie

Următoarele obiective ale terapiei sunt urmărite conform ghidului:

Obținerea unui control satisfăcător al simptomelor
Vindecarea leziunilor de esofagită de reflux vizibile endoscopic
Prevenirea complicațiilor GERD (de exemplu, sângerări, stenoze sau carcinom)

Terapia non-medicamentoasă

La pacienții supraponderali, în mod ideal ar trebui să se urmărească reducerea greutății cu următoarea normalizare a greutății.

Măsuri precum ridicarea capătului patului și evitarea meselor târzii pot fi, de asemenea, utilizate ca suport.

Terapie medicală

De obicei, inhibitorii pompei de protoni sunt utilizați pentru tratarea GERD. Doza și durata terapiei depind de A. privind caracteristicile clinice și endoscopice ale GERD și dacă terapia este utilizată ca terapie acută sau ca terapie pe termen lung.

Conform ghidului, alte medicamente (de exemplu, antiacide și antagoniști ai receptorilor H2, cum ar fi ranitidina, famotidina, nizatidina sau cimetidina) pot fi utilizate în cazuri individuale cu succes clinic ca parte a terapiei NERD. Cu toate acestea, acestea sunt inferioare IPP-urilor în ceea ce privește eficiența lor.

Antidepresivele triciclice și inhibitorii recaptării serotoninei (ISRS) pot fi utilizați singuri sau în combinație cu un IPP conform ghidului pentru esofagul hipersensibil sau arsurile la stomac funcționale.

Măsuri operaționale

Dacă este nevoie de terapie pe termen lung, mai ales în cazul unei bariere antireflux incompatibile din punct de vedere anatomic și funcțional, o operație antireflux poate fi evaluată conform ghidului. Deoarece terapia GERD utilizând PPI este foarte eficientă, este important să selectați cu atenție pacienții care sunt eligibili pentru o operație. În mod ideal, cât mai multe dintre următoarele criterii posibil ar trebui îndeplinite și înainte de o posibilă operație:

Prezența unei hernii hiatale
Prezența simptomelor tipice
Istorie lungă de reflux
Barieră antireflux incompetentă
Expunerea la acid patologic cu corelarea simptomelor
Răspuns pozitiv la terapia PPI
Creșterea necesară a dozei de IPP
Calitatea vieții redusă

Următoarele proceduri chirurgicale sunt recomandate în terapia GERD, dacă este indicat, conform ghidului:

Fundoplicare laparoscopică
Fundoplicare laparoscopică în combinație cu o operație de hernie hiatală, în cazul herniilor mari și/sau paraesofagiene dovedite

prognoză

Boala de reflux poate fi tratată bine. În 90% din cazuri, esofagita de reflux se vindecă sub terapia PPI. Cu toate acestea, când tratamentul este întrerupt, recidivele apar la 50% dintre pacienți. Dacă nu este tratată, GERD poate duce la diverse complicații, dintre care unele pot fi foarte grave.

Esofagita de reflux poate apărea. Esofagul Barrett poate duce, de asemenea, la aproximativ 5% dintre pacienții cu GERD. Aceasta reprezintă o afecțiune precanceroasă pentru adenocarcinomul esofagului. Aproximativ fiecare al 10-lea pacient cu esofag Barrett dezvoltă un adenocarcinom.

Există, de asemenea, riscul de aspirație, care poate duce la bronșită cronică sau chiar pneumonie. Dacă nu este tratată, GERD poate duce la stenoze și stricturi ale esofagului. De asemenea, pot apărea sângerări acute sau sângerări cronice, care pot duce la anemie.

profilaxie

Dieta poate reduce producția de acid în stomac. Aceasta include, mai ales, recomandarea de a mânca o dietă bogată în baze și săracă în grăsimi. De asemenea, se recomandă reducerea sau normalizarea greutății corporale dacă sunteți supraponderal.

Numeroase medicamente pot afecta sfincterul esofagian inferior și, prin urmare, pot promova apariția refluxului gastroesofagian. Prin urmare, medicamentul curent trebuie verificat critic și înlocuit, dacă este necesar. Măsuri precum să nu luați mese mari chiar înainte de culcare și să ridicați tăblia patului în timp ce dormiți poate contracara eventualul reflux.

Pentru a contracara rata ridicată de recurență după întreruperea IPP după ce GERD s-a vindecat, poate fi utilă efectuarea terapiei de întreținere a IPP. În anumite circumstanțe, terapia „la cerere”, adică terapia PPI numai atunci când apar simptome de reflux, este o alternativă eficientă.