Boala ocluzivă arterială periferică - simptome, diagnostice, terapie Lista Galbenă

Boala arterială periferică este o tulburare cronică a fluxului sanguin arterial către extremități. Simptomele apar adesea foarte târziu.

Boala arterială periferică: prezentare generală

definiție

Boala arterială ocluzivă periferică (PAOD) este o afecțiune cronică a fluxului sanguin arterial în extremități. Este cauzată de stenoză sau ocluzie a arterelor care alimentează extremitățile, mai rar aorta. În majoritatea cazurilor, arterele pelvisului și ale picioarelor sunt afectate. Tulburările circulatorii provoacă disconfort la mers, ceea ce înseamnă că cei afectați trebuie să se oprească după ce au mers pe o anumită distanță (claudicare intermitentă). Distrugerea țesuturilor (infarctul piciorului) cu amenințarea amputării extremității afectate este cea mai gravă formă de PAOD. Tulburările circulatorii periferice acute sunt rare și sunt cauzate de ocluzii acute embolice sau aterotrombotice în leziunile vasculare existente.

În Germania, clasificarea clinică a PAOD pe baza simptomelor se bazează pe clasificarea Fontaine, în timp ce clasificarea Rutherford este utilizată în țările vorbitoare de limbă engleză și la nivel internațional.

Punerea în scenă în conformitate cu Fontaine:

Epidemiologie

Prevalența PAOD este dependentă de vârstă și crește odată cu vârsta. La grupele de vârstă mai tinere, claudicarea este mai frecventă la bărbați, la grupele de vârstă mai în vârstă cu greu există diferențe specifice sexului. Când sunt diagnosticate cu PAOD, femeile sunt mai în vârstă, mai des supraponderale și mai des prezintă CLI (ischemie critică a membrelor) și ocluzie vasculară, bărbații sunt mai predispuși la fumat.

Pe baza examinărilor obiective (măsurarea ABI), se presupune o prevalență generală a PAOD de 3-10%. De la vârsta de 70 de ani, prevalența crește la 15-20%. În Germania, o creștere a incidenței PAOD poate fi observată în ultimii ani. La nivel mondial, prevalența PAOD în 2010 este estimată la 202 milioane de persoane. Cei care aparțin rasei colorate (de origine non-spaniolă) prezintă un risc de PAOD de peste două ori mai mare. Diabetul crește riscul de PAOD cu un factor de 3-4 și riscul de claudicație cu un factor de 2.

cauzele

În aproximativ 95% din cazuri, PAD cronică este cauzată de arterioscleroză sau de forma sa simptomatică, aterotromboza. Infarctul, accidentul vascular cerebral și PAD sunt doar manifestări diferite ale aceleiași boli. Ateroscleroza este promovată de consumul de nicotină, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și tulburările metabolismului lipidelor. Cauzele inflamatorii, genetice, traumatice și rare secundare (în total 5% din cazurile de PAD) devin din ce în ce mai rare odată cu creșterea vârstei, dar evenimentele embolice (cardiace sau arteriale) apar mai frecvent.

Patogenie

Ateroscleroza subiacentă este o boală progresivă, generalizată. Plăcile aterosclerotice se pot schimba de la un tip stabil la unul instabil, care se poate rupe și forma un tromb bogat în trombocite. Acest lucru poate închide complet sau parțial artera. Îngustarea lumenului vasului și formarea trombilor restricționează fluxul sanguin către vasele periferice. Acest lucru poate duce la dezvoltarea ischemiei cu dureri rezultate, moarte celulară și dizabilități fizice.

Simptome

Pentru mulți bolnavi, simptomele nu apar până când îngustarea este mai mare de 90%, deoarece corpul poate asigura alimentarea cu sânge prin formarea de colaterale.

Ischemia cauzată de fluxul sanguin insuficient poate provoca simptome dureroase care se pot agrava odată cu activitatea musculară. În funcție de amploarea și localizarea constricției, PAOD se poate manifesta și ca amorțeală, extremități reci, pierderea sensibilității, tulburări trofice și întârzierea vindecării rănilor. Potrivit lui Fontaine, PAOD este împărțit în patru etape (a se vedea secțiunea „Definiție”).

Durerea tipică de claudicație este durerea musculară reproductibilă, dependentă de sarcină, care se îmbunătățește rapid după câteva minute în repaus. În funcție de localizarea leziunii vasculare, aceasta poate apărea în regiunea gluteală, a mușchilor coapsei, gambei și piciorului. Durerea afectează capacitatea de a merge. Claudicarea descrie pe de o parte distanța maximă de mers fără durere și maximă, pe de altă parte și viteza redusă de mers. Spre deosebire de ischemia critică a membrelor, cu claudicație, fluxul sanguin de repaus către membrul afectat este suficient.

Ischemia cronică a membrelor critice este cea mai severă formă de PAOD. Se caracterizează prin durere în repaus sau necroză sau gangrenă.

Diagnostic

Examen clinic general

Examenul clinic include o inspecție, palparea comparativă, auscultarea arterelor extremităților și testul Ratschow. Spalparea pulsului la nivelul extremității inferioare este predispusă la erori, deci spalparea pulsului nu este suficientă pentru a detecta PAD. Evaluarea stării pielii este destinată evaluării integrității, turgorului, transpirației, culorii, atrofiei musculare, deformării și temperaturii.

La examenul clinic, pielea apare atrofică, subțire, rece, palid-lividă, cu un antepic palid atunci când este ridicat. Apar hiperkeratoze de tip șmirghel, hiperonichie și leziuni acrale.

Adesea, pacienții cu claudicație sau ischemie critică a membrelor au comorbidități neurologice sau ortopedice care îngreunează clasificarea diagnosticului clar. În cazul tulburărilor trofice și ulcerărilor la nivelul extremității inferioare, trebuie excluse alte cauze.

Cauzele leziunilor arteriale stenozante și/sau ocluzive la nivelul extremităților inferioare care pot declanșa claudicația includ: B. vasculită, malformații vasculare congenitale sau dobândite, displazie fibromusculară, degenerare chistică adventitică, sindroame de compresie, tumori vasculare sau pseudoxanthoma elastica.

Indicele gleznei-brațului

terapie

Obiective generale de tratament

Obiectivele generale de tratament sunt:

Inhibarea progresiei PAOD
Reducerea riscului de evenimente vasculare periferice
Reducerea evenimentelor cardiovasculare și cerebrovasculare
Reducerea durerii
îmbunătățirea rezistenței, a performanței la mers și a calității vieții
Vindecarea defectelor tisulare.

Tratamentul PAOD se efectuează în funcție de etapele conform Fontaine I-IV.

În funcție de scenă, se utilizează următoarele:

Managementul factorilor de risc: renunțarea la fumat, terapia diabetului, statine, tratamentul tensiunii arteriale
Medicamente antiplachetare: acid acetilsalicilic sau clopidogrel
Kinetoterapie: antrenament de mers structurat
Terapia medicamentoasă: cilostazol sau naftidrofuril
Tratamentul rănilor structurate
Terapie intervențională
Terapia operatorie.

Ca parte a tratamentului de bază, tuturor pacienților cu PAOD cu claudicație intermitentă ar trebui să li se ofere antrenament de mers structurat sub supraveghere și sub îndrumare regulată. Antrenamentul vascular ar trebui să aibă loc de cel puțin 3 ori pe săptămână în unități de exerciții de 3-60 minute pe o perioadă de cel puțin 3 luni.

Metodele chirurgicale endovasculară și vasculară de revascularizare sunt utilizate ca măsuri operatorii, a căror utilizare depinde de o parte de localizarea, lungimea și complexitatea procesului de închidere și, pe de altă parte, de expertiza și echipamentul medicului și dorințele pacientului. Dacă există ischemie completă, tratamentul intervențional sau intervenția chirurgicală trebuie efectuate imediat.

prognoză

Atât indicele patologic scăzut, cât și cel patologic crescut al brațului gleznei (ABI) sunt predictori ai morbidității și mortalității cardiovasculare: cu cât este mai scăzut ABI, cu atât este mai mare morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.

Simptomele se îmbunătățesc spontan în aproximativ un sfert din toți pacienții cu claudicație. Boala rămâne neschimbată la aproximativ o treime până la jumătate din toți pacienții; simptomele se agravează în aproximativ un sfert. În cele din urmă, evenimentele cardiace și cerebrale determină soarta pacienților cu claudicație.

După doar un an, pacienții cu PAD simptomatică au prezentat un exces semnificativ de mortalitate în comparație cu pacienții cu boală vasculară coronariană sau cerebrovasculară. Rata anuală a mortalității pentru pacienții cu PAOD este de 2,4%, comparativ cu 1,8% pentru CHD. Aceasta este însoțită de o rată de amputare de 1,3% pe an.

Pacienții cu ischemie critică a membrelor au un prognostic slab în ceea ce privește conservarea picioarelor, mortalitatea (aproximativ 10-20% pe an) și supraviețuirea fără amputare.

profilaxie

Profilaxie primară

Aspectele esențiale ale profilaxiei primare pentru bolile arteriale sunt:

Încetarea consecventă a fumatului
Tratament antihipertensiv consistent dacă există hipertensiune
Normalizarea consecventă a oricăror tulburări metabolice (diabet zaharat, lipide crescute din sânge) cu dietă și, dacă este necesar, terapie medicamentoasă
Eforturi pentru pierderea în greutate
Exercițiu regulat orientat către rezistență
Dezvoltarea strategiilor pentru îmbunătățirea gestionării stresului.
În cazul tulburărilor de circulație cerebrală, antrenamentul regulat al performanței creierului („creierul de jogging”) poate servi la prevenirea deficitelor progresive.

Profilaxia secundară

Indicația pentru profilaxia secundară a factorilor de risc cardiovascular sau a comorbidităților cardiovasculare este urmărirea metodelor de tratament conservator, medicamentos, intervențional și chirurgical pentru toți pacienții cu PAD.

Toți pacienții: acid acetilsalicilic pre-, peri- și post-intervențional (100 mg)
După terapia endovasculară infrainginală cu implantare de stent: combinație temporară de ASA cu clopidogrel pentru a îmbunătăți rata de permeabilitate
La pacienții cu bypass venos infrainginal, femoropopliteal sau distal: anticoagulantele orale nu sunt utilizate în mod obișnuit
La pacienții cu PAD după o intervenție chirurgicală vasculară invazivă: controale periodice neinvazive.

Sugestii

Boala arterială ocluzivă periferică (PAOD) este una dintre cele mai frecvente boli vasculare din clinici și practici. Cifrele actuale din Germania arată o creștere nediminuată a pacienților afectați și, în același timp, demonstrează deficite în îngrijire. Numeroase studii au raportat o insuficiență de pacienți cu PAD, în special în comparație directă cu pacienții cu boală coronariană (CHD). Conform studiilor efectuate în Germania, doi din trei pacienți cu boală coronariană primesc un inhibitor al funcției trombocitelor, dar numai la fiecare al doilea pacient cu PAD. Chiar și atunci când se utilizează statine sau beta-blocante, insuficiența pacienților cu PAD în comparație cu pacienții cu CHD devine clară. În plus, există o mare ignoranță și lipsă de informații în rândul pacienților și rudelor.