Căi clinice în chirurgie Un instrument pentru operații de rutină
Schwarzbach, Matthias; Ronellenfitsch, Ulrich
În ceea ce privește calitatea tratamentului, aspectele legate de cost și satisfacția pacientului, căile clinice din subdisciplinele chirurgicale pot aduce beneficii semnificative.
Obținerea calității maxime a tratamentului pacientului, acordând atenție fezabilității financiare este provocarea centrală cu care se confruntă nu numai sistemul de sănătate din Germania. Pentru a face dreptate acestei dezvoltări, trebuie reconsiderate structurile organizaționale tradiționale și trebuie dezvoltate noi procese clinice. Acest lucru este valabil mai ales pentru subiecții chirurgicali la care este necesară îngrijirea intensivă și standardizată a pacientului pentru a evita complicațiile. Îmbunătățirile structurale în disciplinele chirurgicale sunt deosebit de posibile în proiectarea procesului perioperator.
Implementarea căilor clinice, cunoscute și sub denumirea de „căi clinice” sau „căi critice” în zona limbii anglo-americane (1–3), este ideală pentru aceasta. Acestea sunt fluxuri de lucru structurate în care procesele de bază ale tratamentului sunt prezentate într-o ordine cronologică. Pentru toate grupurile profesionale implicate, cum ar fi medicii, asistenții medicali sau serviciile sociale, acestea descriu în detaliu măsurile de diagnostic și terapeutice necesare pentru tratamentul unui pacient cu o boală specifică sau procedurile care trebuie efectuate. În mod ideal, pacientul „urmează” o astfel de cale clinică „pas cu pas” în intervalul de timp specificat pentru internare, pentru a îndeplini cerințele de înaltă calitate - cu eficiență economică ridicată în același timp. *
Chiar dacă nu există date sistematice cu privire la utilizarea căilor clinice în Germania până acum, trebuie presupus că gradul de penetrare este încă scăzut. Acest lucru se datorează cu siguranță parțial resurselor mari necesare pentru implementare, împreună cu o incertitudine cu privire la beneficiul scontat. Pentru a sprijini procesul de luare a deciziilor în ceea ce privește dacă căile clinice ar trebui introduse în tratamentul zilnic, această lucrare rezumă dovezile disponibile la nivel internațional cu privire la utilizarea căilor clinice utilizând exemplul disciplinelor chirurgicale.
Potrivit lui Avedis Donabedian, calitatea tratamentului pacientului se bazează pe trei piloni. În plus față de calitatea structurală, care include condițiile structurale ale unei clinici, de exemplu, acestea sunt calitatea procesului și calitatea rezultatului (4). Calitatea procesului este înțeleasă ca gradul de implementare a etapelor specificate în tratament. Calitatea rezultatelor corespunde „rezultatului”. Aceasta se referă la factori precum morbiditatea, mortalitatea și rata reintervențiilor. Calitatea structurală poate fi influențată puțin în practica clinică de zi cu zi. Calitatea procesului, pe de altă parte, este direct controlabilă și, la rândul său, are o influență directă asupra calității rezultatului.
Multe studii se concentrează în primul rând pe aspecte economice. În toate punctele focale chirurgicale, economiile pot fi observate prin utilizarea căilor clinice atât pentru intervenții complexe, cât și pentru comparativ simple. Acest lucru a fost dovedit pentru întregul spectru al chirurgiei viscerale. Există, de asemenea, o bază de date solidă pentru procedurile de chirurgie vasculară. În chirurgia toracică, este vorba despre procedurile importante de lobectomie, toracoscopie și pneumonectomie în care se pot face economii prin căi clinice. Situația datelor în chirurgia transplantului este foarte incompletă. Studiile asupra transplanturilor de ficat și rinichi arată, de asemenea, efecte de reducere a costurilor prin căi clinice. În majoritatea studiilor, economiile se explică printr-o reducere a duratei șederii. Aceasta se bazează pe presupunerea că va fi utilizată capacitatea eliberată de descărcarea anterioară. Cu toate acestea, autorii nu furnizează informații cu privire la rata de ocupare a instituțiilor respective (3). O altă explicație este renunțarea la diagnosticarea inutilă, de exemplu din domeniile radiologiei și laboratorului.
Există abordări în care transparența tratamentului generat de căile clinice este legată de pacient. O „cale a pacientului” este pusă la dispoziție (9). Aceasta trebuie înțeleasă ca o versiune modificată a căii clinice care simplifică măsurile medicale. În acest fel, pacientul poate urma cursul tratamentului și se poate pregăti pentru măsurile viitoare. Scopul este de a îmbunătăți cooperarea pacientului și rezultatul tratamentului perioperator (9). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că abaterile de la tratamentul standard pot duce la reacții de anxietate la pacient (3).
Transparența centrelor de tratament poate fi, de asemenea, înțeleasă ca o oportunitate de a crește atractivitatea propriei facilități prin surse formale (de exemplu, un site web al clinicii) sau informale (de exemplu, un ziar). Traseele clinicii pot reprezenta ajutoare relevante pentru luarea deciziilor pentru pacienți și medicii de referință pentru selectarea clinicii (3).
Deși nu este întotdeauna asociat cauzal cu calitatea rezultatelor, satisfacția pacientului trebuie privită ca o parte integrantă a calității în îngrijirea pacientului (10). Pe lângă considerațiile etice, loialitatea pe termen lung a pacienților față de o instituție este de o mare importanță. În plus față de pacienți, membrii familiei și cunoscuții sunt informați indirect despre calitatea tratamentului spitalicesc prin satisfacția pacientului și, astfel, câștigă ca potențiali pacienți înșiși (3). Influența căilor clinice asupra satisfacției pacientului a fost investigată rudimentar doar în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, unele studii indică un nivel ridicat de satisfacție în rândul pacienților cu cale (11-14).
Atitudinea angajaților este în mare parte pozitivă
Satisfacția angajaților este de o importanță centrală pentru implementarea căilor clinice (1). Entuziasmul și determinarea sunt necesare pentru toți angajații pentru a implementa cu succes Căile clinice. Angajații motivați și mulțumiți sunt baza pentru a lucra în mod semnificativ cu căile clinice. Nu este clar ce importanță au, invers, căile clinice pentru satisfacția angajaților. În contextul unui studiu pilot de chirurgie vasculară pentru implementarea căilor clinice, s-a arătat o atitudine predominant pozitivă a angajaților. O apreciere specială a fost acordată efectului de antrenament, cooperării și relației îmbunătățite medic-pacient (14).
Sosirea medicinii bazate pe dovezi în toate domeniile clinice are implicații semnificative. Formarea continuă este o sarcină cheie. Noile descoperiri medicale sunt în continuă schimbare în activitatea de zi cu zi. Rotația personalului din marile clinici este considerabilă. Prin urmare, eforturile de formare structurală sunt esențiale pentru a asigura un tratament eficient. În ciuda dovezilor rare, se poate presupune că traseele clinicii sunt adecvate pentru formarea continuă a angajaților (17, 18). O dezvoltare bună a căii necesită includerea și discutarea standardelor actuale de tratament într-o manieră interdisciplinară. Discuția controversată despre conținutul căii duce la un proces de învățare interdisciplinar. În plus, sunt necesare întâlniri periodice pentru a descoperi punctele slabe și pentru a restructura procesele de bază (17, 19). Efectul de învățare asociat cu calea este mai puternic cu cât este permisă o discuție mai critică și sunt implementate mai multe sugestii de îmbunătățire.
Nu a existat încă nicio standardizare a terminologiei sau a procedurii de creare a căilor clinice în Germania. O abordare prin intermediul asociațiilor profesionale, așa cum este stabilită în crearea ghidurilor AWMF, poate fi, de asemenea, utilă pentru căile clinice. Problema implementării optime a căilor clinice în practica clinică de zi cu zi este, de asemenea, încă fără răspuns. Forma pe hârtie descrisă este cel mai simplu mod de a transfera căile clinice în rutina clinică. Deși au avantaje clare în ceea ce privește înregistrarea automată a datelor relevante pentru tratament, aplicațiile clinice asistate de computer sunt destul de ezitante să fie acceptate în rutina zilnică.
Căile clinice aduc beneficii semnificative în diferite sub-discipline chirurgicale în ceea ce privește calitatea tratamentului, aspectele legate de cost și satisfacția pacientului. Cu toate acestea, majoritatea studiilor au un nivel scăzut de dovezi datorită designului lor. Aleatorizarea „reală” pare aproape imposibilă. O alocare aleatorie a pacienților pentru tratament cu sau fără o cale clinică în cadrul unei instituții este fezabilă, dar personalul clinicii implicat în tratament va trata inconștient toți pacienții în conformitate cu calea dată. O separare între stațiile individuale dintr-o clădire va fi, de asemenea, afectată de o părtinire puternică, deoarece angajații schimbă de obicei sau se rotesc peste limitele stației. Ar fi de conceput randomizarea pacienților în clinici care sunt complet separate în ceea ce privește spațiul și organizarea. O astfel de abordare ar întâlni cu siguranță rezistența din partea pacienților, a echipelor de tratament și a administratorilor clinicii.
Efectele căilor clinice asupra transparenței tratamentului, satisfacția angajaților și instruirea au fost până acum doar investigate insuficient. Datorită caracteristicilor specifice ale sistemelor individuale de sănătate, rezultatele din alte țări nu pot fi transferate în Germania fără restricții. Rezultatele studiilor clinice privind căile clinice provin aproape exclusiv din SUA și Asia. Acest lucru creează o incertitudine considerabilă atunci când vine vorba de întrebarea dacă traseele clinicii pot reprezenta un instrument pentru operațiuni de rutină în Germania.
Cele mai puternice efecte ale căilor clinice în chirurgie pot fi așteptate în ceea ce privește costurile tratamentului (3). Vocile critice presupun o schimbare a costurilor în zona ambulatorie sau costuri suplimentare datorate readmisiunilor internate. Studiile din SUA privind hernioplastia ambulatorie și colecistectomia laparoscopică vorbesc împotriva acestui fapt, care arată, de asemenea, economii la luarea în considerare a costurilor suportate în sectorul ambulatoriu Este esențial ca în majoritatea studiilor, costurile de creație și implementare să fie la fel de neglijate ca și costurile pentru revizuirea continuă a căilor clinice. Este un obiectiv important să înregistreze aceste costuri și, astfel, să documenteze performanța sporită a personalului și, dacă este necesar, să le remunereze. Costurile de investiții trebuie să fie extrapolate cu economiile preconizate pentru a permite o declarație validă cu privire la beneficiul economic global. În general, din perspectiva costurilor, se poate postula că intervențiile cu frecvență ridicată sau intervențiile cu un management perioperator foarte complex sunt deosebit de potrivite pentru aplicarea căii (3).
Întrebările deschise arată că este necesară o instituție științifică integrativă în Germania pentru a aborda tema căilor clinice. Societatea germană pentru managementul proceselor clinice e.V. (www.dgkpm.de), înființată în 2008, vede una dintre competențele sale de bază în domeniul căilor clinice. În plus față de evaluarea științifică, obiectivele sunt definirea terminologiei, discutarea aspectelor juridice și stabilirea unei platforme pentru schimbul de experiențe, precum și căile clinice. În domeniul științific, nu numai evaluarea abordărilor și sfaturilor de cercetare în implementarea studiilor clinice ar trebui să aibă loc, ci și stabilirea unei structuri de cale clinică care să genereze un fel de „cale de ghidare” bazată pe liniile directoare AWMF. Această structură ar putea servi drept model de referință pentru construirea căilor instituționale. Ceea ce este important aici este o colaborare cooperativă și deschisă, precum și integrarea celor mai bune dovezi disponibile.
Cum este citat acest articol:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (47): A 2512-6
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Matthias H. M. Schwarzbach
Medic senior manager
Medicina universitară Mannheim, Clinica chirurgicală
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
E-mail: [email protected]
Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit4708
Un exemplu de cale clinică și
Studiați prezentări generale pe internet:
www.aerzteblatt.de/plus4708
* Un prototip al unei astfel de căi clinice (pentru managementul perioperator al pacienților cu rezecții ale colonului), care va fi pus la dispoziția tuturor membrilor Societății germane pentru managementul proceselor clinice eV (DGKPM) pentru diferite imagini clinice în viitor, este disponibil pe internet la: www.aerzteblatt. de/plus4708.
dovezi
Într-un studiu separat, literatura a fost căutată în mod sistematic pentru studii privind căile clinice în chirurgie (3). Studiile au fost identificate prin intermediul unei căutări definite Pubmed. În cadrul investigațiilor, 24 din cele 30 de studii incluse sunt înainte și după studii (nivel de evidență de la 2b la 4 conform Centrului Oxford pentru Medicină bazată pe dovezi). Patru studii au fost pur observaționale, fără un grup de comparație (nivel de evidență 4). Un studiu a îndeplinit criteriile unui studiu clinic controlat ne-randomizat și doar unul a îndeplinit criteriile unui studiu clinic randomizat (nivel de evidență 2 b). Gradul de recomandare rezultat din aceste dovezi este de C. 66,7 la sută din studii provin din centre din SUA, 16,7 la sută din clinici japoneze și câte un studiu din Coreea, Singapore și Canada. Există doar lucrări dintr-un singur grup spaniol din Europa (3).