Capitol; 5
Chirurgia prin presbiopie cu laser cu excimer Monovision asigură pseudo-acomodare binoculară printr-o corecție diferită la cei doi ochi, promovând vederea îndepărtată fără corecție pe așa-numitul ochi „dominant” și viziunea apropiată fără corecție pe ochi. „nedominant”. Monovision, care a fost utilizat în mod convențional de câteva decenii la pacienții cu miop cu lentile [12, 20], a fost aplicat cu succes în chirurgia corneei [31]. Apoi, datorită evoluției software-ului cu laser excimer pentru corectarea presbiopiei, în special prin modificarea prolaticității țintă a corneei, monovizia a făcut posibilă corectarea efectivă a emmetropului și hiperopicului. Nu toți pacienții sunt buni candidați la monoviziune, dar cei care au o scădere semnificativă a dependenței lor de lentilele corective în vederea de departe și de aproape.
S-au descris în capitolele anterioare avantajele monoviziunii în ceea ce privește siguranța privind menținerea calității nurcii, eficiența pentru corectarea vizată și simplitatea în realizare. Au fost subliniate importanța determinării ochiului dominant sau a ochiului care susține supracorecția, precum și a tuturor parametrilor care trebuie controlați pentru obținerea unei toleranțe bune. Ochiul dominant este de obicei folosit pentru viziunea la distanță și ochiul dominat pentru viziunea de aproape, dar monovizia încrucișată cu ochiul dominant pentru viziunea de aproape poate da, de asemenea, rezultate foarte bune [21, 22]. De asemenea, a fost observată necesitatea neuroadaptării și au fost clarificați factorii limitativi [10, 17, 18]. Această neuroadaptare este cu atât mai rapidă și mai ușoară când anizometropia indusă este scăzută - dar o diferență de 1,5 D până la 2 D este ușor de tolerat -, nu există astigmatism asociat și vârsta pacienților este cuprinsă între patruzeci și opt și cincizeci și cinci de ani de vârstă și că dominația oculară este slabă [21, 22]. Este în medie două sau trei săptămâni. În cele din urmă, este esențial ca corectarea refractivă a fiecărui ochi să fie precisă și eficientă.
Având în vedere abordarea favorabilă și sigură a monoviziunii la lentilele de contact, utilizarea acestui principiu în fotoablare a fost clasică de la apariția laserului excimer și a făcut posibilă mult timp compensarea presbiopiei la un subiect miop candidat pentru corectarea ametropia. Principalul său avantaj este că este simplu de realizat și potențial reversibil, în sensul că este posibilă retragerea pacientului prin eliminarea miopiei reziduale de pe ochiul dominat în cazul unei toleranțe binoculare slabe - pacientul trebuie, prin urmare, să fie informat cu privire la „posibilitatea în acest caz de optimizare a vederii la distanță prin eliminarea miopiei de pe ambii ochi, dar cu revenirea la ochelarii de lectură.
În ceea ce privește rezultatele generale, avantajele care trebuie evidențiate sunt păstrarea corectă a sensibilității la contrast, stabilitatea efectului obținut și capacitatea de a recupera complet viziunea binoculară cu un telescop suplimentar, dacă este necesar.
Cu toate acestea, acest tratament asimetric rămâne un compromis, uneori o sursă de halouri în vederea apropiată, care poate necesita corecție suplimentară în situația de nevoie în vederea îndepărtată prelungită (televizor, conducere) pentru a reduce oboseala vizuală. În toate cazurile, există o scădere a percepției reliefurilor cu pierderea stereoscopiei, mai ales că diferența dintre cei doi ochi este semnificativă (toleranța binoculară nu poate depăși 2 D).
Este important să subliniem aici contraindicațiile clasice la monoviziune, indiferent de modul de tratament (lentile, laser corneean, implant): astigmatism cornean mai mare de 1 D, deviație oculară (exoforie strabică de peste 10 D prismatică) și o puternică dominanță.
Cel mai bun candidat la monoviziune este în mod clasic subiectul miopic (statistic preferabil de sex feminin), în vârstă de peste patruzeci de ani, care își folosește deja miopia pentru a-și compensa presbiopia, îndepărtându-și ochelarii îndeaproape sau chiar, în mod ideal, după ce a abordat deja lentile.
Este foarte important să invitați pacientul să nu compare performanța vizuală dintre cei doi ochi, ci să ia în considerare situația sa vizuală doar în binoclu, astfel încât percepția mentală a diferenței să dispară.
Deși nu există limită de vârstă, este sigur că o prezbiopie dovedită de + 3 D nu poate fi complet corectată de intoleranța unei astfel de anizometropii.
În scopul lărgirii adâncimii câmpului și, astfel, a capacității viziunii în apropiere, reducând în același timp ametropia necesară pentru realizarea acestuia, s-a născut profilul micromonoviziei, beneficiind de modularea asfericității „hiperprolată” și aberații sferice pe care aceasta le induce.
În mod ideal, pacientul operat în monoviziune ar trebui să poată vedea confortabil la toate distanțele. Adâncimea de câmp binoculară trebuie să fie continuă și trebuie să fie egală cu suma adâncimilor de câmp ale fiecărui ochi fără interferențe din imaginea de vedere neclară. Acesta este obiectivul diferiților algoritmi recenti de fotoablare monovision: modificarea asfericității corneei pe unul sau ambii ochi pentru a reduce supracorecția ochiului dominat, pentru a îmbunătăți vederea binoculară și pentru a accelera neuroadaptarea. Aceasta este ceea ce unii numesc „micromonoviziune”. Acești algoritmi se bazează pe un concept care este opus celor bazate pe principiul multifocalitului, chiar dacă tratamentele asferice induc un anumit grad de multifocalit.
Tratamentele asferice respectă prolaticitatea corneei. Astfel, o cornee operată pentru hipermetropie nu va fi prea hiperprolată și o cornee operată pentru miopie nu va fi oblată. Această menținere a prolaticității corneei fiziologice este, totuși, un dezavantaj pentru tratamentul pacienților presbiopi. Într-adevăr, adâncimea de câmp necesară pentru a îmbunătăți vederea în apropiere impune hiperprolaticitate. În cazul tratamentelor cu laser pentru prezbiopie, devine, prin urmare, esențială inducerea voluntară a hiperprolaticității. Două profiluri de fotoablare sunt acum disponibile, scopul fiind reducerea aberațiilor sferice fără a le elimina pentru a realiza un compromis între creșterea adâncimii câmpului și menținerea sensibilității la contrast și a calității vederii.
Viziune amestecată cu laser, oferit de laserul MEL 80 ® (Zeiss Meditec) din 2009, folosește un profil asferic neliniar care minimizează supracorecția ochiului dominat prin creșterea adâncimii de câmp a fiecărui ochi. Artola a arătat că adâncimea de câmp a corneei poate fi mărită cu 1,5 D fără efecte secundare, indiferent de refracția inițială [3]. Dar această creștere a adâncimii câmpului nu ar permite o acuitate vizuală bună. Acest software adaugă micromonoviziune cu ușoară miopizare a ochiului dominat. Astfel, ochiul dominant este corectat în viziunea îndepărtată și în viziunea intermediară prin creșterea indusă a adâncimii câmpului prin asferizarea neliniară a corneei, iar ochiul dominat este corectat în viziunea intermediară și în viziunea de aproape datorită acțiunii combinate a creșterea indusă a adâncimii câmpului, miopizarea programată și mioza legate de acomodare-convergență.