Care este locul Clopidogrel în post TAVI în 2018
Congresul EuroPCR, mai 2018, Paris - De la primul TAVI la om în urmă cu mai bine de 20 de ani, regimul ideal antiagregant în procedura ulterioară este încă necunoscut. Există recomandări, dar nivelul lor de dovezi este scăzut și, mai ales, bazat pe o traducere a practicilor clinice actuale extrase din experiența stentelor coronare.
EuroPCR a fost o oportunitate de a rezuma dovezile disponibile pentru noi asupra dublei anti-agregări în post TAVI.
Raţional
Pe baza experienței stentului coronarian, utilizarea dublei agregări antiplachetare în post TAVI este istorică și datează de la primele implantări umane (1).
Dar echilibrul risc-beneficiu nu este atât de simplu: cu o vârstă medie peste 80 de ani și comorbidități severe (2,3), pacienții tratați cu TAVI sunt deosebit de fragili. Această fragilitate are ca rezultat un risc ischemic semnificativ, dar și un risc crescut de sângerare.
În ceea ce privește riscul trombotic, 1/3 dintre pacienții tratați cu TAVI au antecedente de accident vascular cerebral sau TIA, 1/3 au avut FA și 1/3 au un stent coronarian. Aceste riscuri se traduc într-o rată de accident vascular cerebral cu sechele de 3,2% la 2 ani în studiul PARTNER 2 și 2% (4) în registrele France TAVI și France 2 (2) cu morbiditate și mortalitate severe.
Riscul hemoragic global este evaluat la aproximativ 22% pentru sângerări majore la D30 (3). Dacă ne concentrăm asupra sângerărilor tardive majore, între 30 de zile și 1 an, aceasta afectează 5,9% dintre pacienți (5). Această sângerare este un factor de prognostic major pentru pacienți (figura 1).
Figura 1: Généreux și Al. JACC 2014
Există acum date mai robuste despre utilizarea agregării duble antiplachete.
Pacient neanticoagulat
La acești pacienți, recomandările europene recomandă dubla anti-agregare timp de 3-6 luni cu Aspirină și Clopidogrel, apoi monoterapie cu Aspirină pe viață (Gradul IIa C).