Către tratamentul universal al hepatitei C; FMC-HGE
Accesul universal la tratamentul hepatitei C, recomandat de toate societățile învățate, a fost anunțat în Franța în mai 2016. De trei ani, noi agenți antivirali cu acțiune directă (DAA) au fost disponibili pe cale orală, foarte eficienți., Bine tolerat, permițând obținerea eradicării virale în marea majoritate a cazurilor. Cele mai recente recomandări privind gestionarea hepatitei C virale au fost publicate în februarie 2016 de către asociația franceză pentru studiul ficatului AFEF [1] și în septembrie 2016 de către Asociația europeană a bolilor hepatice (EASL) [2]. Aceste recomandări necesită tratamentul tuturor pacienților cu hepatită C [1, 2].
Depistarea hepatitei C
În plus față de screeningul vizat de factorii de risc, raportul Dhumeaux publicat în 2014 [3] a recomandat stabilirea unui screening sistematic pentru VHC (asociat cu cel pentru VHB și HIV) la bărbații cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani, cel puțin o dată în viață, iar la femei, în primul trimestru de sarcină. După anunțarea în mai 2017 a tratamentului universal, al doilea raport publicat în octombrie 2016 a recomandat extinderea ofertei de screening VHC la toți adulții, indiferent de sexul lor [4]. Această recomandare s-a bazat pe o analiză recentă care a arătat că screeningul tuturor adulților a fost rentabil, cu condiția ca tratamentul să fie început într-un stadiu incipient [5]. Această eficiență ar fi sporită prin reducerea riscului de transmitere a VHC [5]. Aceste descoperiri susțin cu tărie promisiunile recente ale autorităților noastre de sănătate de a autoriza tratamentul universal al infecției cu VHC, indiferent de stadiul fibrozei.
Indicarea tratamentului
Datorită costului ridicat al tratamentelor, prioritatea a fost implementată în Franța din ianuarie 2014 pentru pacienții cu insuficiență hepatică severă, manifestări extrahepatice sau co-infecție cu HIV. Cei mai serioși pacienți au fost tratați inițial, iar procentul pacienților cirotici a scăzut treptat în ultimii trei ani. Instrucțiunile din 28 iulie 2016 [6] stabilesc F2 ca scorul minim de fibroză din care pot fi tratați pacienții. Indiferent de gradul de fibroză, această instrucțiune a făcut eligibile pentru tratament pacienții cu manifestări extrahepatice, un risc progresiv (genotipul 3), comorbiditate (crioglobulinemie, limfom B, hemodializă, transplant) sau riscul de transmitere a virusului (consum de droguri cu schimb de echipament, prizonieri și dorința de a rămâne însărcinată). Prin urmare, majoritatea pacienților pot fi tratați în așteptarea textului oficial care ar autoriza tratamentul tuturor pacienților viremici, indiferent de stadiul histologic.
Evaluare pre-terapeutică
Condiții de acoperire de către asigurarea de sănătate
Modalitățile de gestionare a hepatitei C de către noile DAA au fost specificate într-o scrisoare de instrucțiuni publicată în jurnalul oficial din 30 aprilie 2015 [10]. Indicațiile tratamentului trebuie validate la o ședință de consultare multidisciplinară (RCP). Mai multe centre (în afară de centre de experți) au obținut aprobarea de la Agențiile Regionale de Sănătate (ARS) pentru realizarea unui PCR. Acoperirea de către asigurarea de sănătate pentru tratament este întotdeauna condiționată de validarea indicației terapeutice în RCP, chiar dacă validitatea acestor RCP a fost pusă în discuție de la anunțarea tratamentului universal. Aceste CSP ar trebui să fie limitate la cele mai complexe cazuri.
Combinații de medicamente și rezultate
Principii generale de prelucrare
Scopul tratamentului este de a realiza eradicarea virală. Acest lucru este confirmat de persistența ARN-ului VHC nedetectabil la 12 săptămâni după terminarea tratamentului (SVR12). Moleculele antivirale disponibile în prezent vizează diferite zone ale virusului esențiale pentru replicarea virală. Antiproteazele sau anti NS3 (simeprevir, paritaprevir, grazoprevir) vizează domeniul NS3. Eficacitatea lor este limitată la genotipurile 1 și 4. Inhibitorii NS5A (daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, elbasvir, velpatasvir) inhibă complexul NS5A, care este esențial pentru funcționarea polimerazei. Eficacitatea lor asupra diferitelor genotipuri variază în funcție de molecule. În timp ce daclatasvir și velpatasvir (care nu este încă disponibil în Franța) sunt active pe toate genotipurile și în special pe genotipul 3, eficacitatea ledipasvirului este limitată la genotipurile 1, 4, 5 și 6. Inhibitorii NS5B inhibă polimeraza virală (sofosbuvir, dasabuvir ). Sofosbuvir este activ pe toate genotipurile și are o barieră foarte mare împotriva rezistenței.
Sofosbuvir (Sovaldi®) + ribavirină
Singura indicație pentru această combinație Sofosbuvir sau Sovaldi® + ribavirină este genotipul 2. În studiul VALENCE de faza 3, șansele de SVR12 au fost de 94% la non-cirotice și de 82% la cirotice cu o durată de tratament de 12 săptămâni [12]. Această combinație trebuie întreruptă, mai ales atunci când devine disponibil velpatasvir. AFEF și EASL oferă următoarele două regimuri la pacienții cu genotipul 2: sofosbuvir + daclatasvir sau sofosbuvir + velpatasvir timp de 12 săptămâni fără ribavirină [1, 2].
Sofosbuvir + Ledipasvir (Harvoni®)
Combinația Sofosbuvir + Ledipasvir sau Harvoni® este formulată într-o singură tabletă. Studiile de fază 3 (ION-1 și ION-2) au arătat că la pacienții cu genotip 1 non-ciroză, ratele SVR12 cu regimul de 12 săptămâni fără ribavirină au fost de 99% la pacienții naivi și 95% la pacienții care nu au tratat cu Peg-Interferon + ribavirină cu sau fără telaprevir sau boceprevir [13]. Siguranța combinației a fost identică cu cea a placebo. Studiul ION-3 a arătat, de asemenea, că o durată scurtă de tratament de 8 săptămâni a dat aceleași rezultate la pacienții naivi fără ciroză a căror sarcină virală inițială a fost mai mică de 6 MIU/ml [14]. Aceste rezultate au fost confirmate recent în mai multe studii din viața reală [15]. Această scurtă durată a tratamentului ar trebui, prin urmare, să fie aplicată pacienților care nu sunt cirotici, fără tratament și cu o încărcătură virală mai mică de 6 MIU/ml [1, 2].