Cauzele și simptomele pielonefritei acute
Definiția pielonefrita acută
Infecție bacteriană acută a pelvisului renal și parenchim cu febră, dureri de flanc și bacteriurie. Pielonefrita acută este definită clinic ca o infecție a tractului urinar care este asociată cu dureri de flanc, durere în rinichi și/sau febră (> 38 grade Celsius).
Pielonefrita necomplicată:
Infecție acută a tractului urinar al tractului urinar superior, limitată la femeile care nu sunt însărcinate înainte de menopauză, fără anomalii anatomice sau funcționale ale tractului urinar sau infecții concomitente care favorizează infecția.
Pielonefrita complicată:
Toate pielonefrite care nu pot fi clasificate ca necomplicate: la bărbați sau femei însărcinate, prezența malformațiilor anatomice, cateterelor vezicii urinare, a bolilor renale sau a bolilor concomitente care favorizează infecțiile.
Etiologie și patogenia pielonefritei
Infecție ascendentă:
Infecția ascendentă este cea mai frecventă cauză a pielonefritei. Deoarece uretra feminină este scurtă, iar bacteriile intestinale tind să colonizeze perineul și vulva, femeile sunt semnificativ mai susceptibile de a suferi infecții ale tractului urinar și pielonefrite decât bărbații. A se vedea Bazele generale ale infecțiilor tractului urinar.
Spectrul agenților patogeni: cei mai frecvenți agenți patogeni care cauzează infecții ale tractului urinar necomplicat sunt E. coli și enterococi, urmate de Proteus mirabilis, stafilococi și Klebsiella pneumoniae.
Reflux vezicoureteral:
Refluxul vezicoureteral duce la urina pendulului, care se infectează. Se dezvoltă pielonefrita, care este în principal marcată de refluxul intrarenal. Anatomia papilei provoacă reflux intrarenal, în special în zona polilor renali. Vezi și capitolul reflux vezicoureteral.
Vindecare cicatrice după pielonefrita:
Recidiva recidivează una pielonefrita acută în copilărie produc cicatrici parenchimatoase ale rinichilor. Există riscul dezvoltării pielonefritei cronice (rinichi Ask Upmark). Noi cicatrici parenchimatoase ale rinichilor se dezvoltă rar de la vârsta de 5 ani, dar pot continua până la pubertate.
Următoarele mecanisme ar putea fi identificate ca fiind cauza susceptibilității rinichilor copilului la dezvoltarea cicatricilor parenchimatoase renale: reflux intrarenal, care apare la presiuni semnificativ mai mici decât la vârsta adultă, competență imună redusă în infecțiile bacteriene în primii ani de viață și dificultăți clinice în diagnosticul precoce al celor febrile. Infectii ale tractului urinar.
Pielonefrita în timpul sarcinii:
Incidența bacteriuriei în timpul sarcinii este de 4-7%, comparabilă cu rata bacteriuriei fără sarcină. Dintre aceștia, aproximativ 20-30% dintre pacienți dezvoltă unul pielonefrita acută (1% până la 4% dintre femeile însărcinate), cu acumulare în al doilea trimestru.
Complicații: anemie (23%), sepsis (17%), insuficiență renală tranzitorie (2%), complicații pulmonare (7%) și nașteri premature.
Pielonefrita emfizematoasă:
Pielonefrita emfizematoasă este un v. A. Complicație rară și gravă a pielonefritei acute cu mortalitate ridicată (43%), care apare în diabetul zaharat și/sau obstrucție. Mecanismul exact al infecției gram-negative este neclar. Se presupune că E. coli formează gaze datorită fermentării. Gazul rămâne în interiorul fasciei gerotale.
Trebuie făcută o distincție între pielonefrita emfizematoasă și abcesele renale cu incluziune de gaze, care au un prognostic favorabil după drenaj și antibioză.
patologie
Macroscopie:
Tipice pentru pielonefrita acută sunt rinichii măriți, cauzați de edem inflamator. Abcesele ridicate de dimensiunea unui cap de pin cu o margine hemoragică, situată subcapsular, ocazional confluentă. Străzile gălbui (tubuli umpluți cu puroi) care se extind de la cortex la papile. Membranele mucoase ale bazinului renal sunt îngroșate și acoperite cu exsudat. O vindecare cicatrice este v. A. de așteptat la copii.
Histologie acută a pielonefritei:
inflamație densă granulocitară cu topire și distrugere a țesuturilor în parenchimul renal și pelvisul renal. Este un eveniment focal care afectează în primul rând tubii, glomerulii sunt mai puțin afectați.
clinică
- febră bruscă și frisoane
- Durerea constantă a flancului, adesea descrisă ca durere abdominală, în special la copii, durere severă la atingerea flancului
- Polakiurie, disurie
- Greață, vărsături, diaree cu senzație puternică de boală, durere de presiune abdominală până la tensiune defensivă și durere la eliberare, zgomote intestinale reduse
- Tahicardie, hipotensiune
Complicații ale pielonefritei acute:
Sepsis, șoc septic, pielonefrita emfizematoasă în diabetul zaharat cu mortalitate ridicată, abces renal, leziuni parenchimale renale datorate vindecării cicatriciale.
Diagnosticul pielonefritei acute
Diagnosticul se bazează în primul rând pe triada febrei, durerii flancului și piuriei. Semnele radiologice sunt discrete și ambigue și se găsesc doar la fiecare al patrulea pacient. Valoarea examenului radiologic constă în diagnosticul diferențial, clarificarea bolilor însoțitoare și cauzale, precum și în înregistrarea complicațiilor (Dalla-Palma și Pozzi-Mucelli, 2000) (Kawashima și colab., 2000).
Laborator:
Leucocitoză, VSH crescut, CRP crescut, hemocultură în boli severe.
Analiza urinei:
Urină fulgerată-tulbure, piurie (granulocite), bacteriurie (> 100.000 colonii/ml), proteinurie ușoară, adesea micro- sau macrohematurie, aruncări leucocitare.
Înainte de a începe antibioza, trebuie creată o cultură de urină pentru a identifica și testa agentul patogen.
Sonografie:
Sonografia este pentru fiecare pacient cu V.a. Pielonefrita indicată. Cea mai importantă sarcină a ecografiei renale este de a exclude o tulburare a fluxului urinar.
Semnele sonografice ale pielonefritei sunt nespecifice și pot fi evaluate doar în comparație cu înregistrările anterioare: mărirea rinichilor, sacoul parenchimatic mai puțin hipoecogen și lărgit. În pielonefrita emfizematoasă, incluziunile de aer apar prin structuri ecogene cu dispariție sonoră dorsală. Pungile de aer sunt detectabile în parenchimul renal și perirenal. Abcesele renale apar ca mase hipoecogene, buzunarele de aer din abces sunt posibile. Dacă se detectează formarea abcesului sau aerul, trebuie efectuată o CT.
Tomografie computerizata:
Tomografia computerizată este indicată în absența defervescenței în termen de 72 de ore. abces renal/perirenal, nefrolitiază, nefrită emfizematoasă sau obstrucție.
Complicațiile menționate mai sus pot fi detectate în mod fiabil cu CT [Fig. CT a pielonefritei emfizematoase]. Semnele pielonefritei acute necomplicate sunt subtile. Într-o comparație laterală, există un rinichi mărit, restricție regională în formă de pană a îmbunătățirii contrastului cu nefrogramă întârziată, infiltrate inflamatorii perirenale și, eventual, funcție renală mai slabă pe partea afectată.
Urogramă:
Urograma este (a fost) indicată în cazul unei suspiciuni sonografice a unei tulburări a fluxului urinar sau a pietrelor urinare. În prezent, urograma este înlocuită cu tomografie computerizată, care este diagnosticul imagistic la alegere. Dacă parametrii de reținere sunt anormali, ar trebui efectuată o CT nativă.
Semnele radiologice ale PN acute în urogramă sunt: mărirea unilaterală a rinichilor, contrast întârziat pe partea afectată, calici îngustate și ușor răspândite (datorită parenchimului umflat). Semnele ureteropielitei sunt pieloureterectazia hipotonică, fenomenul marginii psoasului, dungi vizibile de mucoasă datorate edemului mucoasei. În stadiul distructiv al pielonefritei, apar vârfuri papilare sfâșiate și necroză papilară.
În pielonefrita emfizematoasă, urograma prezintă incluziuni de gaze în fascia gerotoidă. De regulă, rinichii nu mai funcționează corect; o obstrucție nu poate fi exclusă cu urograma, deși aceasta este prezentă în 25%. Trebuie aranjat un CT. Gazul din cadrul PCN este mai puțin dramatic și nu trebuie confundat cu acesta.
Excluderea refluxului vezicoureteral:
Pielonefrita recurentă necesită excluderea refluxului vezicoureteral, în special la copii. Prima alegere a instrumentului de diagnostic este sonografia renală. Dacă examenul este normal, nu este nevoie de examinări suplimentare la băieții cu vârsta mai mare de un an. Scintigrafia MCU și/sau DMSA este indicată după pielonefrita recurentă, anomalii sonografice (vezi mai jos), la fete și la copii sub 12 luni. Indiferent dacă se efectuează mai întâi o MCU sau o scintigrafie renală DMSA sau ambele teste, este controversat. La adulți, după pielonefrita necomplicată, incidența VUR este foarte scăzută la 2%, iar cele menționate mai sus Anchetele sunt în general neindexat.
Diagnosticul diferențial al pielonefritei acute
Pancreatită, pneumonie bazală, pleurezie, apendicită acută, colecistită acută, diverticulită sigmoidă, anexită, abces renal și perirenal.
Vezi si:
literatură pielonefrita acută
Programul de orientare DGU interdisciplinar S3 orientare: Epidemiologie, diagnostic, terapie, prevenirea și gestionarea infecțiilor necomplicate, bacteriene, ale tractului urinar comunitar la pacienții adulți. Versiunea lungă 1.1-2. Număr de înregistrare AWMF: 043/044
2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektiven_2017-05.pdf
Fihn 2003 F IHN, S. D.: Practica clinică. Infecție acută a tractului urinar necomplicat la femei.
În: N Engl J Med
349 (2003), nr. 3, pp. 259-66
Nickel 2001 N ICKEL, J. C.: Managementul pielonefritei acute la adulți.
În: Can J Urol
8 Suppl 1 (2001), pp. 29-38
Roberts 1999 R OBERTS, J. A.: Managementul pielonefritei și infecțiilor tractului urinar superior.
În: Urol Clin North Am
26 (1999), nr. 4, pp. 753-63
Versiune germană: pielonefrita acută