Ce constatări clinice, ginecologice și de laborator sunt la adolescenți

Rezistenta la insulina:

Ce constatări clinice, ginecologice și de laborator sunt caracteristice la adolescenți?

Alejandra Julia Giurgiovich, Adela Achabal, Debora Murcia, Lorena Levi și José Maria Méndez Ribas

din korasion nr. 3, octombrie 2008

În țările industrializate, rezistența la insulină (IR) apare din ce în ce mai mult încă din copilărie și adolescență. Tulburarea metabolică gravă a fost evaluată în mod adecvat la adulți în ceea ce privește aspectele clinice, progresia bolii (sindrom metabolic), parametrii de laborator și opțiunile de tratament, dar nu la copii și adolescenți. În special, nu există intervale de referință pentru insulină/valori limită care - determinate de teste radioimune [Evaluarea modelului homeostaziei (HOMA) -IR] - ar putea fi utilizate diagnostic la copii și adolescenți.

În studiul de față, au fost înregistrate o serie de parametri clinici, biochimici și psihologici la fete și adolescente, pentru a-și califica semnificația pentru dezvoltarea sau progresia rezistenței la insulină (IR) în adolescență.

Obiectivul studiului

Prevalența rezistenței la insulină în funcție de factorii familiali (diabet, obezitate, hipertensiune arterială) și factori personali (obezitate și/sau tulburări ale ciclurilor menstruale) la adolescentele de la consultația ginecologică pediatrică de la spitalul „José de San Martin” al Universității de Buenos Aires, Argentina (UBA) (vezi și Tab. 1).

Tab. 1: Pacienți și metode

Motivul consultării,
Varsta cronologica,
Vârsta ginecologică;

Indicele masei corporale (IMC),
Măsurători de talie și șold,
Scorul Ferriman-Galway,
Acnee și hirsutism;

Etape Tanner,
Ciclu menstrual,
Comportamentul sexual,
Examen ginecologic (privind comportamentul sexual),
Volumele uterine și ovariene;

Profilul lipidic,
Raport insulină/glucoză (bazal),
Insulina de post,
OGTT (conform OMS, 1999),
Valorile HOMA-IR,
Statutul hormonal

Pacienți și metode

Este un studiu longitudinal descriptiv cu 40 de fete cu vârste cuprinse între 12 și 19 ani care au participat la consultația ginecologică pentru copii și adolescenți la spitalul „José de San Martin” între aprilie 2007 și aprilie 2008 și care, cu ajutorul Testele HOMA-IR (RIA) sau/și rezistența la insulină diagnosticate clinic.

Toți adolescenții care au participat la orele de consultare spontan sau prin recomandare, au îndeplinit criteriile de includere (Tabelul 2) și au semnat declarația de consimțământ pentru a participa la studiu au fost incluși în studiu. Consimțământul a fost obținut și de la părinții tinerilor.

Tab. 2: Criterii de includere

Pacienți cu vârsta sub 20 de ani;

Pacienți cu următoarele criterii familiale/personale:

Diabetul zaharat de tip 2,
Rezistenta la insulina,
Obezitatea,
Hipertensiune,
Dislipidemie,
Alte endocrinopatii;

Obezitate în timpul copilăriei și/sau adolescenței,
Hipertensiune,
Hirsutism, acnee,
Greutate redusă la naștere,
Pubertate prematură,
Talie/șolduri> 0,88,
Cicluri menstruale neregulate,
Acanthosis nigricans,
Valori HOMA-IR> 3

Adolescenții fără semne clinice și/sau de laborator ale unui IR sau cu un HOMA-IR nu au fost incluși în studiu. 3, precum și pacienții tratați hormonal sau cu o dietă în momentul prezentării și acele fete pentru care părinții nu au dat consimțământul sau nu au dat consimțământul (Tab. 3).

Tab. 3: Criterii de excludere

Dintre cele 40 de fete diagnosticate cu rezistență la insulină, aproape 90% aveau între 13 și 17 ani. 50% dintre fete au avut o vârstă ginecologică cuprinsă între unu și trei ani (Fig. 1 și 2).

Fig. 2: Vârsta ginecologică a fetelor cu rezistență la insulină

Cele mai frecvente motive pentru a merge la ora de consultație au fost neregulile ciclului, în special oligomenoreea și amenoreea secundară (Fig. 3 și 4).

Fig. 3: Motivele fetelor cu rezistență la insulină pentru consultare

Fig. 4: Tipul tulburărilor menstruale la fetele cu rezistență la insulină

Rezultatele acestui studiu arată că este important să se evalueze factorii de risc familiali, adică Luați istoricul medical al rudelor de gradul I și II de hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate, dislipidemie și IR pentru a evalua riscul de a dezvolta IR la adolescenți. Cei mai importanți factori de risc personal au fost obezitatea, acneea și hirsutismul (Tab. 4 și 5).

Tab. 4: Caracteristicile familiei (la rudele de gradul 1 și 2)
Boli/tulburări (n = 40) (Sunt posibile mai multe opțiuni)		%
Hipertensiune	29	74.3
Diabetul zaharat de tip 2	28	71.7
Obezitatea	27	69.2
Dislipidemie	13	33.3
Rezistenta la insulina	11	28.2
Hipotiroidism	11	28.2
Mama cu avorturi spontane	Al 6-lea	15.4
alergie	3	7.6
Infertilitatea	3	7.6

Tab. 5: Boli/tulburări la fetele cu rezistență la insulină (în copilărie și adolescență)
Boli/tulburări (n = 40) (Sunt posibile mai multe opțiuni)		%
Supraponderalitate, obezitate	Al 12-lea	30.0
Acnee + hirsutism	9	22.5
Acnee + hirsutism + obezitate	A 8-a	20.0
alergie	3	7.5
Sindromul metabolic	Al 4-lea	10.0
Hipotiroidism	2	5.0
Greutate redusă la naștere	2	5.0
Obezitate, pancreatită	1	2.5
Pubertate prematură/obezitate	1	2.5

Principalele constatări clinice la fete au fost: IMC> 24,9 (supraponderal și obezitate) la 82%, combinat cu un SOP, un coeficient de circumferință talie/șold. 0,89 la 70% și acanthosis nigricans la 80%. Tensiunea arterială crescută a fost găsită în doar 10% din cazuri, un profil lipidic vizibil cu LDL crescut și trigliceride crescute cu 30% și respectiv 28% (Tab. 6 și Fig. 5).

Tab. 6: Constatări clinice la fetele cu rezistență la insulină
Rezultate caracteristice rezistenței la insulină (n = 40) (Sunt posibile mai multe opțiuni)		%
Supraponderalitate sau obezitate	33	82,5
PCOS	33	82,5
Raportul circumferință talie/șold> 0,89	28	70.0
Acanthosis nigricans	32	80.0
Hirsutism	18	45,0
acnee	19	47,5
Hipertensiune	Al 4-lea	10.0

Fig. 5: Profilurile lipidice ale fetelor cu rezistență la insulină (n = 40)

Cea mai mare reducere a greutății și cea mai bună respectare a regimului alimentar și a activității fizice au fost prezentate de acei pacienți care au solicitat, de asemenea, îngrijiri psihologice (vezi și Tab. 7).

Tab. 7: Profiluri psihologice ale fetelor cu rezistență la insulină și aspecte familiale

93% dintre fete au conflicte familiale;

Tatăl apare ca o figură agresivă cu tendința de a forța ascultarea (40%),
Mama pare dominantă și supra-îngrijorată (70%),
Probleme de relație mamă-fiică în 50%,
Probleme ale mamei: depresie la 50% și probleme psihosomatice la 70%;

Lipsa stimei de sine (70%),
Lipsa expresiei de sine și pierderea activității (15%),
Doar 3 fete au fost active sexual (din cauza lipsei conștientizării corpului feminin la multe fete?)

93% dintre fete au avut conflicte familiale (Tab. 7): Următoarele aspecte psihologice au fost deosebit de remarcabile în rândul părinților:

Tatăl a apărut adesea ca o figură agresivă cu tendința de a forța ascultarea sau a manifestat dezinteres.
Relația mamă-fiică a fost caracterizată prin hiperprotecție la 70%, iar la 50% au existat dificultăți cu delimitarea dintre mamă și fiică.
50% dintre mame erau deprimate și 70% aveau probleme psihosomatice.

În cazul fetelor în sine, se remarca psihologic:

Au arătat o stimă de sine adecvată în 15%, dar au scăzut stima de sine în 70% și o pierdere a activității în 15%.
50% dintre fete nu au prezentat nicio reacție sau acțiune adecvată, având în vedere diagnosticul și tratamentul; 35% dintre fete au negat diagnosticul.
Doar 3 pacienți intraseră în relații sexuale în momentul examinării (acest lucru se poate explica prin conflictul pe care fetele l-au avut cu corpul lor, dar și cu lipsa conștientizării corpului feminin).

discuţie

În studiu, a fost utilizată o valoare HOMA-IR de 3 ca valoare limită, deoarece până în prezent nu a existat nici o valoare limită adaptată tinerilor din Argentina - nici o metodă pentru a determina aceasta. În consecință, o valoare> 3, determinată prin intermediul unui RIA, a fost considerată patologică.

37 din cei 40 de pacienți (92,4%) care au participat la studiu au prezentat o valoare HOMA-IR. Cu toate acestea, 3 sau 3 pacienți (7,5%) nu au făcut-o. Cu toate acestea, la aceste 3 fete au existat factori care sunt asociați cu un IR: acanthosis nigricans și un raport crescut de circumferință talie/șold.

La aceste fete cu valori HOMA-IR de 2,6-2,8 în OGGT, insulinemia cu o valoare de peste 80mU/l ar putea fi determinată după 120 de minute (valoare care este considerată patologică în laboratorul nostru), adică acești pacienți au prezentat o reacție patologică (răspuns dinamic) la expunerea la glucoză.

Pe baza constatărilor lui S. Leiderman și colab. din anul 2002, care a determinat o valoare IR patologică în testul oral de toleranță la glucoză (OGTT) după 120 de minute la adolescenți cu o valoare IR limitată de 2,5 în prezența unor factori de risc familiali și personali adecvați, am decis să folosim și 3 og Includeți fetele în evaluare.

Au fost necesare 6 până la 8 luni de la începutul studiului înainte de a obține rezultate pozitive în ceea ce privește raportul talie-șold și scăderea greutății corporale și funcția ovariană. Dintre pacienții care și-au urmat corect dieta și au fost fizic activi, doar 16 au prezentat o valoare HOMAIR peste 3,0 în acest moment, în timp ce 8 fete au avut o valoare cuprinsă între 2,5 și 2,9 și 4 pacienți au avut o valoare sub 2,5.

Este important de subliniat faptul că vârsta medie a celor 40 de pacienți a fost de 15,7 ani - cu un interval cuprins între 11 și 19 ani. În mod corespunzător, 25% dintre pacienți au avut o vârstă cronologică de peste 15 ani și, în consecință, 45% dintre fete - pe baza vârstei medii menarhice de 12,1 ani în Buenos Aires - o vârstă ginecologică de peste 3 ani.

Acest punct trebuie observat astfel încât pacienții cu IR „fiziologic”, care apare în perimenarh și în primii ani postmenarhaali, să nu fie clasificați ca patologici (I. de la Parra, 2004). Pentru a identifica fetele cu rezistență la insulină, factori suplimentari precum Pot fi folosiți obezitatea, acanthosis nigricans și factorii de risc familiali și personali, adică nu ar trebui să se bazeze exclusiv pe o valoare patologică HOMA-IR, așa cum a fost sugerat și de alți anchetatori.

La 70% dintre pacienții cu o vârstă ginecologică de peste 3 ani, motivul vizitei la medic a fost anomaliile ciclului menstrual (oligomenoree sau amenoree secundară), procent găsit și de alți examinatori (I. de la Parra, 2004; K. Siemaszko și I. de la Parra, 2003). Acești pacienți au primit controale lunare, dietă și activitate fizică și ajutor psihologic.

În ceea ce privește factorii de risc familial, s-a constatat că acești factori - ca și în alte studii - sunt de asemenea importante: la 20% doar mama a prezentat o patologie, la 15% mamă și tată. Mama sau tatăl și o altă rudă (de exemplu, bunicii) au avut o patologie în 10%, în timp ce în 5% tatăl singur avea factori de risc. Cele mai frecvente patologii ale membrilor familiei anormale de gradul I și II au prezentat hipertensiune arterială (74%), diabet zaharat de tip 2 (72%), obezitate (69%), dislipidemie (33%) și rezistență la insulină (28%) și/sau hipotiroidism (28%). Aceste patologii au fost de 15% în familiile fetelor cu IR și de aproximativ 50% în familiile fetelor cu sindrom metabolic sau sindrom X.

Principalii factori de risc găsiți au fost supraponderalitatea și obezitatea (30%), acneea și hirsutismul (22%) și acneea, hirsutismul și obezitatea (20%). Doar doi pacienți sufereau de hipertensiune la momentul consultării.

Ni s-a părut important să includem greutatea la naștere a pacientului în cadrul examenului, deoarece cauza unei IR a fost mult timp văzută în lipsa îngrijirii fetale. (H. Lebovitz, 2003): O conexiune între greutatea redusă la naștere și apariția IR la maturitate a fost demonstrată în numeroase studii britanice. Într-un studiu realizat cu bărbați, boala lor cardiovasculară avansată s-a corelat cu greutatea redusă la naștere. Un al doilea studiu a arătat că bărbații cu o greutate mică la naștere prezintă un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 sau o tulburare de toleranță la glucoză. Tulburarea de toleranță la glucoză sau diabetul zaharat de tip 2 a apărut indiferent de vârsta gestațională, ceea ce arată că efectul greutății scăzute la naștere se poate baza atât pe întârzierea creșterii fetale, cât și pe nașterea prematură. Mai exact, s-a constatat că 30% dintre persoanele născute cu o greutate mică la naștere au dezvoltat un IR, dar doar 6% dintre persoanele cu o greutate la naștere de peste 4000g.

În studiul nostru nu am putut efectua un test Chi2 dacă numărul mic de cazuri a fost proporția adolescenților cu o greutate mică la naștere (= 0,89). La 15 dintre aceste 28 de fete, menarhia a fost mai mică de un an în urmă (vârsta ginecologică 0,89 (o greutate mică la naștere nu a fost semnificativă în studiul de față - deși numărul cazurilor a fost mic);

Aspecte psihologice: O mamă cu probleme psihosomatice și/sau un tată agresiv sau dezinteresat au fost cele mai frecvente motive pentru problemele fetelor cu rezistență la insulină cu 70% și, respectiv, 40%;

Calitate Rezultatele tratamentului ar putea fi realizat cu fetele care au primit îngrijiri medicale și psihologice, precum și sfaturi nutriționale.

Literatură:

De la Parra I. Síndrome X. În diagnostic tico y terapéutica en endocrinología ginecológica y reproducción. SAEGRE 2004, Pg: 429-436;
Lebovitz H. Manual for clinicos sobre resistencia a la insulina. Science Press Brasil., 2003;
Leiderman S, Sedlinskly C, Fernandez G. Nuestra experiencia en el uso demetformina en adolescentes oligomenorreicas e insulina resistantes. Trabajo presentado en las XII Jornadas de Ginecologia Infanto Juvenil, 2-4 de noiembrie de 2002;
Siemaszko K, de la Perra I. Síndrome de exces de andrógenos o hiperandrogenismo en la adolescencia. Manual de Ginecologia Infanto Juvenil 2003, Pg: 259-289.

Trimiteri suplimentare la editori.

Tradus din spaniolă de Dr. Ivonne Bedei, Mainz.