CHESTIONAR. Vă rugăm să completați complet și cu adevărat chestionarul și să ni-l trimiteți prin poștă sau fax.

CHESTIONAR Vă rugăm să completați complet și cu adevărat chestionarul și să ni-l trimiteți prin poștă sau fax. I. Cerere adresată de: strada/casa nr. Cod poștal/oraș. Fax . E-mail . Caut o îngrijire pentru: o persoană două persoane/cuplu căsătorit Începerea dorită a îngrijirii: din imediat Durata dorită a îngrijirii: 1 lună 2 luni 3 luni înlocuirea definitivă a vacanței Relația dvs. cu persoana care are nevoie de îngrijire: Ați angajat deja asistență 24 de ore? Da, cum ai auzit de noi? II. Situația de trai Situația de trai a îngrijitorului: Casa Numărul de camere Apartament Numărul de camere Există o cameră pentru îngrijitor? Da, alte persoane locuiesc în aceeași gospodărie? Da Dacă da, ar trebui să li se ofere resurse gospodărești? Da Ce sarcini interne ar avea îngrijitorul față de acești oameni? Există animale de companie în gospodărie? Da care. Este acolo o gradina? Da Vă rugăm să rețineți că îngrijitorul are nevoie de propria cameră cu pat și dulap, precum și acces la facilitățile sanitare. Pensiunea și cazarea pentru îngrijitor sunt practic gratuite. - 1 -

chestionar

III. Informații despre persoana care necesită îngrijire: 1. Prima persoană stradă/casă nr. ZIP/oraș. Varsta . Inaltime . Greutate. Nivel de îngrijire: nici unul 1 2 3 Caz de dificultate Există un serviciu de îngrijire externă în mod regulat? Da cât de des. Va mai veni serviciul de îngrijire la domiciliu? Da Dacă da, ce sarcini sunt îndeplinite de serviciul de asistență medicală și cât de des? Starea de sănătate a persoanei care necesită îngrijire Boli existente care sunt importante pentru îngrijire: demență Alzheimer Pacient cu MS Parkinson Incontinență Diabet Accident vascular cerebral Infarct cu handicap mental Tumoră Reumatism/gută Tensiune arterială ridicată Mersul afectat Surditate Cateter permanent Stomă Boală oculară Alte boli. Vă rugăm să explicați ce este bifat: Alergii da ce. Care este mobilitatea persoanei care necesită îngrijire? mobilitate fără restricții rollator pentru scaune cu rotile alte ajutoare disponibile: scaun de toaletă lift pentru baie altele. Este nevoie de muncă regulată pe timp de noapte? Da 2 -

2. A doua persoană (completați numai dacă trebuie îngrijite două persoane într-o singură gospodărie.) Stradă/casă nr. Cod poștal/oraș. Varsta . Inaltime . Greutate. Nivel de îngrijire: nici unul 1 2 3 Caz de dificultate Există un serviciu de îngrijire ambulatorie în mod regulat? Da cât de des. Va mai veni serviciul de îngrijire la domiciliu? Da Dacă da, ce sarcini sunt îndeplinite de serviciul de asistență medicală și cât de des? Starea de sănătate a persoanei care necesită îngrijire Boli existente care sunt importante pentru îngrijire: demență Alzheimer Pacient cu Parkinson MS Incontinență Diabet Accident vascular cerebral Infarct cu handicap mental Tumoră Reumatism/gută Tensiune arterială ridicată cu handicap Deficiență auditivă Cateter permanent Stomă Boală oculară Alte boli. Vă rugăm să explicați ce este bifat: Alergii da ce. Care este mobilitatea persoanei care necesită îngrijire? mobilitate fără restricții rollator pentru scaune cu rotile alte ajutoare disponibile: scaun de toaletă lift pentru baie altele. Este nevoie de muncă regulată pe timp de noapte? Da 3 -