Chirurgia bariatrică în 2013 principiile, avantajele și dezavantajele intervențiilor disponibile
rezumat
Chirurgia bariatrică este singurul tratament pentru obezitate severă (IMC> 35 kg/m2) recunoscut în prezent ca fiind cu adevărat eficient. Acest articol prezintă intervențiile bariatrice disponibile în prezent și oferă câteva gânduri cu privire la alegerea tipului de intervenție de oferit. Bypassul gastric rămâne reperul în ceea ce privește raportul risc/beneficiu. Bandarea gastrică pierde teren datorită parțial numeroaselor complicații pe care le provoacă pe termen lung. Intervențiile al căror obiectiv principal este de a crea malabsorbție rămân nepopulare datorită în special riscurilor de complicații nutriționale asociate acestora. Gastrectomia mânecii câștigă treptat popularitate datorită rezultatelor sale inițiale comparabile cu cele ale bypass-ului gastric și simplității sale aparente.
Introducere
Tratamentele conservatoare pentru obezitate sunt în mare măsură ineficiente atunci când devine prea severă. Chirurgia bariatrică este atunci singurul tratament care permite nu numai o pierdere în greutate tangibilă și durabilă, ci și îmbunătățirea, chiar și remisiunea completă a comorbidităților legate de obezitate, precum diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială, dislipidemia, printre altele. 1-3 Acesta este motivul pentru care vorbim din ce în ce mai mult despre chirurgia bariatrică și metabolică.
În prezent, există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale în arsenalul chirurgului bariatric. Scopul acestui articol este de a descrie aceste intervenții, riscurile lor, mecanismele lor de acțiune, rezultatele lor medii, avantajele și dezavantajele acestora, precum și consecințele lor pentru pacient.
Clasificarea intervențiilor
În mod tradițional, intervențiile bariatrice au fost împărțite în două grupuri mari: intervenții restrictive, al căror scop principal este de a limita cantitățile de alimente care pot fi ingerate de pacient și intervenții malabsorptive, care limitează capacitatea de a absorbi nutrienți fără a limita aportul de alimente. Chirurgia bariatrică a evoluat mult în ultimii douăzeci de ani, iar această clasificare este acum învechită. În plus, unele intervenții acționează în funcție de diferite mecanisme, adesea suplimentare și nu pot fi atribuite pur și simplu unei categorii sau altei. Intervențiile sunt în prezent diferențiate în funcție de mecanismele lor de acțiune, iar unele operațiuni cu mai multe acțiuni sunt, prin urmare, clasificate în mai multe categorii diferite. Se face distincția între intervenții pur restrictive, intervenții cu efecte metabolice/hormonale, intervenții care creează malabsorbție pentru anumiți micronutrienți și cele care provoacă malabsorbție pentru macronutrienți (Tabelul 1).
Clasificarea actuală a intervențiilor bariatrice
Bandaj gastric (figura 1)
Tehnica chirurgicala: plasarea în jurul stomacului proximal al unui inel reglabil care transformă stomacul într-un fel de clepsidră asimetrică al cărui buzunar superior, cu o capacitate limitată la aproximativ 10-15 ml, se golește doar lent prin inelul din stomacul distal, ceea ce scade cantitățile de hrană pe care pacientul o poate ingera într-un anumit timp și dă un efect restrictiv. Unii autori cred că inelul acționează și asupra sațietății prin stimularea valului pe măsură ce bolusul trece prin inel prin contracții esofagiene. Inelul este conectat la un mic rezervor implantat sub piele, identic cu cele utilizate în oncologie pentru administrarea chimioterapiei și prin care poate fi strâns sau slăbit în funcție de evoluția curbei de greutate și de toleranța alimentelor bolnave.
Mortalitate operativă: 0,1%.
Morbiditate: 9
Pierdere în greutate: o pierdere medie în greutate de 25 kg la pacienți urmată după 10-15 ani (aproximativ 47% din excesul de greutate preoperator), ceea ce reprezintă pierderea a aproximativ 9 unități de IMC, IMC mediu (34,4 kg/m 2) rămânând în categoria obezității.
Dezvoltat la mijlocul anilor 1980, bandarea gastrică (CG), care a devenit ajustabilă la începutul anilor 1990, a fost prima procedură bariatrică care a putut fi efectuată prin laparoscopie, care a jucat un rol esențial, dar nu unic, în dezvoltarea sa rapidă de la început introducerea acestuia. Într-adevăr, acest sistem simplu a fost o revoluție, atât pentru pacienți, cât și pentru medicii lor, în măsura în care a fost asociat cu o morbiditate operativă mult mai mică decât orice altceva cunoscut anterior, permițând în același timp o pierdere a greutății satisfăcătoare în 12-36 luni la majoritatea pacienților. CG este încă considerată cea mai puțin riscantă intervenție în arsenalul bariatric. 4 Datorită acestor limitări, dar mai ales a numeroaselor complicații și reoperări pe termen lung, CG pierde teren în prezent, reprezentând doar aproximativ 5% din operațiunile efectuate în Europa. 5-7
Gastrectomia mânecii (figura 2)
Tehnica chirurgicala: rezecția majorității stomacului, lăsând în loc doar un tub îngust de-a lungul curburii gastrice mici, creând un efect restrictiv. SG funcționează prin diferite mecanisme. Datorită volumului limitat al tubului gastric, acesta are un efect restrictiv. Prin rezecția gastrică extinsă pe care o implică, reduce de asemenea considerabil secreția de grelină, hormonul foamei, produs în principal în stomac. În cele din urmă, are și efecte entero-umorale, care sunt similare cu cele ale bypass-ului gastric.