Chirurgia postoperatorie a obezității se transformă într-un tsunami
Marjanovic, Goran; Fink, Jodok; Seifert, Gabriel; Rupp, Eckart
Centrele de chirurgie bariatrică funcționează la limită, nu în sala de operație, ci în îngrijirea pacienților. Medicii de familie ar putea face acest lucru. Cu toate acestea, aceștia nu primesc o remunerație adecvată pentru astfel de servicii. Sistemul este pe cale să se prăbușească.
În ultimii 10 ani, aproape toți pacienții din Germania au beneficiat de îngrijiri ulterioare după o operație bariatrică în centrele operatorii. Asta s-a transformat într-un bumerang. Deoarece numărul cazurilor crește într-o asemenea măsură încât chirurgii obezității sunt din ce în ce mai ocupați cu îngrijirea ulterioară și timpul de așteptare devine mai lung - ceea ce reduce în mod natural complianța pacientului.
Prin urmare, procedura practicată anterior în Germania este pe punctul de a se prăbuși. În 2006, în această țară au fost în jur de 60.000 de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică, în 2016 au fost deja 100.000. Și numărul continuă să crească exponențial: în prezent se efectuează 15.000 de intervenții bariatrice pe an, în urmă cu 10 ani era în jur de 2.000 (1). Toți necesită îngrijire regulată, cel puțin o dată pe an. Aceasta înseamnă că chirurgul bariatric ar trebui să verifice aproximativ 400 de pacienți post-bariatric în fiecare zi (2). În Germania există în prezent aproximativ 50 de centre cu expertiză specială în intervenții bariatrice (3). Majoritatea sunt centre de excelență certificate de Societatea Germană de Chirurgie Generală și Viscerală, care trebuie să prezinte cel puțin 50 de operații pe an. Acestea includ 13 centre de referință (> 100 de operații pe an), care participă, de asemenea, la instruirea unor terți și la cercetare și doar 4 centre de excelență cu peste 200 de operații pe an, care publică publicații clinice și științifice de pionierat în domeniul chirurgiei bariatrice (4).
Un alt exemplu de calcul arată problemele de capacitate ale acestor centre: asigurarea calității impune centrelor certificate să urmărească 75% dintre pacienți. Presupunând că cei 100.000 de pacienți care trebuie urmăriți cel puțin o dată pe an, acest lucru ar însemna până la 40 de pacienți post-bariatric pe săptămână. În special în locațiile de referință și excelență cu un număr deosebit de mare de cazuri, aceasta este o cerință care a devenit deja o realitate și pe care centrele nu o pot îndeplini cu greu. Datele de la propriul centru confirmă acest lucru (5).
Cu toate acestea, succesul pe termen lung poate fi asigurat numai prin îngrijirea conservatoare continuă a pacientului după operație (6). Acest lucru este menționat și în ghidul S3 actualizat recent (7). Totuși, nu este vorba, în primul rând, de evitarea complicațiilor postoperatorii, mai ales în primul an. Mai presus de toate, este vorba despre întâlniri regulate, care sunt mai frecvente la început și apoi au loc anual, pentru a optimiza pierderea în greutate și a o stabiliza pe termen lung prin intermediul terapiei nutriționale, a sprijinului psihologic și a motivației de a continua să te miști. Medicul de urmărire este persoana de contact atunci când practică noile ritmuri alimentare, ajută la evitarea malnutriției și a malnutriției. Deoarece sațietatea se schimbă radical, alimentele sunt brusc tolerate diferit și, uneori, aportul de lichide sau proteine nu este suficient. Este deosebit de important să sfătuiți pacienții cu privire la durere, greață, reflux și alopecie temporară. Sprijinul continuu de la un specialist în nutriție are sens.
Terapia pentru comorbidități trebuie, de asemenea, ajustată. Acest lucru nu se aplică doar diabetului și hipertensiunii, deoarece aceste boli se îmbunătățesc rapid, astfel încât există un risc de hipotonie și hipoglicemie chiar și în faza incipientă. De asemenea, trebuie controlate nivelurile de medicamente anti-epileptice.
Suplimente și monitorizare
În plus, eliminarea secțiunilor intestinului poate însemna că anumite vitamine nu mai pot fi absorbite. Acestea trebuie apoi completate permanent, cum ar fi vitamina D, vitamina B 12 și fierul. Medicul de urmărire poate consolida conformitatea cu utilizarea suplimentelor. Acestea sunt - în multe cazuri un handicap suplimentar - nu sunt plătite de către plătitori.
Nu în ultimul rând, sunt necesare controale periodice de laborator pentru a evita cât mai mult posibil sindroamele de deficiență manifestă. De asemenea, este important să se monitorizeze hormonul paratiroidian, calciul și vitamina D3 pentru a evita osteomalacia. O practică specializată cu multe controale amenință să piardă bonusul de laborator. Testele de laborator necesare în conformitate cu ghidul ar trebui, prin urmare, să fie calculate în afara bugetului, astfel încât astfel de practici să nu riscă să fie pedepsite. În plus, pacienții trebuie să fie examinați pentru depistarea bolilor psihologice și să li se ofere sfaturi adecvate. Cu o fertilitate îmbunătățită postoperator, subiectul sarcinii devine, de asemenea, mai important (7).
Operațiile de corecție plastic-estetică - sunt deseori necesare 2 până la 3 etape chirurgicale - trebuie, de asemenea, să urmărească îngrijirea ulterioară. Postoperator, acestea sunt asociate în mod regulat cu complicații minore, cum ar fi tulburările de vindecare a rănilor. Pentru a nu pune în pericol rezultatul, acestea trebuie însă tratate cu promptitudine și profesionalism. De exemplu, în Lymphnetz Freiburg, medicii cu experiență în vindecarea plăgilor și terapeuții limfatici oferă o gestionare profesională a plăgilor, dar este adesea complet întâmplător la ce medici se adresează acești pacienți în caz de complicații după operația corectivă.
Rolul cheie pentru medicul de familie
Într-o comparație europeană, Germania este încă foarte în urmă în ceea ce privește numărul de intervenții bariatrice (1). Dar există deja 1,6 milioane de cetățeni germani care ar avea indicația pentru o operație bariatrică în conformitate cu liniile directoare - iar cei afectați o aleg din ce în ce mai mult (8). Problema îngrijirii clasice post-bariatrice va continua să se înrăutățească și să-și asume proporții dramatice. Numeroase centre de obezitate înființează în prezent centre de îngrijire medicală asociate (MZV) cu medici angajați, care ar trebui să aibă grijă de un număr mare dintre cei operați. Aceasta este una dintre mai multe soluții posibile, dar nu o soluție permanentă.
Noua orientare S3 privind tratamentul chirurgical al obezității recomandă ca pacienții să fie îngrijiți de un „medic cu experiență în terapia obezității și în intervenții chirurgicale pentru obezitate sau intervenții metabolice” și un „nutriționist” (7). Conform situației actuale, nu este necesar un medic specializat special; mai degrabă, medicul generalist ar putea juca în general un rol cheie în îngrijirea de urmărire a pacienților post-bariatric.
Cu toate acestea, până acum, îngrijirea bariatrică în sectorul medicilor de familie a fost rudimentară. Pentru a îmbunătăți acest lucru, ar fi crucial să se acopere această activitate în domeniul serviciilor. În Elveția, de exemplu, acest lucru este clar reglementat. Importanța îngrijirii ulterioare pentru succesul pe termen lung este acceptată de toți plătitorii. Toate serviciile ambulatorii, inclusiv costurile de laborator, pot fi facturate individual.
La fel ca în Elveția, medicii generaliști ar putea prelua din ce în ce mai mult îngrijirea ulterioară. Centrele de referință și excelență ar trebui să ofere instruire specifică și o rețea de ambulatori ar trebui să organizeze distribuția. Dimpotrivă, în caz de complicații chirurgicale, reclamații specifice operației (de exemplu, deversare după bypass, reflux după mânecă sau dureri abdominale) sau în cazul creșterii în greutate, este garantată o trimitere rapidă. Costurile suplimentare de urmărire ar trebui văzute pe fondul faptului că operațiunile sunt rentabile pe termen lung. La început, costurile chirurgicale sunt un factor. Dar, după aproximativ 4-5 ani, costurile pentru medicamente și vizitele ambulatorii la medic le depășesc pe cele ale celor care au fost operați pentru pacienții care continuă să primească tratament conservator. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu comorbidități relevante, cum ar fi diabetul de tip 2 (9, 10). Conform ultimelor proiecții, costurile directe pentru terapii și costurile indirecte pentru reabilitare și pierderea muncii ca urmare a obezității în Germania se ridică la peste 60 de miliarde de euro (11).
Prof. Dr. med. Goran Marjanovic,
PD Dr. med. Jodok Fink,
Dr. med. Gabriel Seifert
Centrul pentru obezitate și metabolism
Chirurgie, generală și clinică
Chirurgie viscerală la Spitalul Universitar din Freiburg
Medic generalist, concentrându-vă pe limfologie în Freiburg im Breisgau
Conflict de interese: Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.