Chirurgie bariatrică și terapie pentru boli metabolice

Ghid de practică clinică: chirurgia obezității și tratamentul bolilor metabolice

Dietrich, Arne; Aberle, Jens; Wirth, Alfred; Cusatura Mueller, bate; Schьtz, Tatjana; Tigges, Harald

chirurgie

Fundal: În Germania, 3,9% dintre bărbați și 5,2% dintre femei sunt obezi de gradul II (Indicele de masă corporală [IMC] ≥ 35 până la 2), iar 6,5 milioane de persoane au diabet zaharat. Pe lângă modificările stilului de viață și tratamentul medicamentos, chirurgia bariatrică s-a impus ca o opțiune terapeutică suplimentară.

Metodă: A fost efectuată o căutare sistematică a literaturii. Liniile directoare au fost elaborate de un comitet multidisciplinar de experți, aprobat formal și verificat în consultare publică.

Rezultate: Scopurile terapeutice ale chirurgiei obezității sau ale intervențiilor metabolice sunt îmbunătățirea calității vieții și extinderea speranței de viață, care este restricționată de obezitate și comorbiditățile asociate. Intervențiile sunt superioare abordărilor terapeutice conservatoare și sunt indicate după ce o terapie multimodală a fost epuizată dintr-un IMC ≥ 40 kg/m² sau dintr-un IMC ≥ 35 kg/m² cu una sau mai multe comorbidități asociate obezității. O indicație primară fără o încercare conservatoare anterioară de terapie poate fi făcută dacă IMC este ≥ 50 kg/mІ, o încercare conservatoare de terapie este clasificată ca nereușită și există boli concomitente și secundare deosebit de grave care nu permit amânarea unei intervenții operatorii. Intervențiile metabolice datorate diabetului de tip 2 preexistent sunt indicate cu diferite grade de recomandare de la un IMC ≥ 30 kg/m², de la un IMC ≥ 40 kg/m² în sensul unei indicații primare. Bandarea gastrică, stomacul mânecii, by-passul gastric proximal Roux-en-Y, by-passul gastric omega-loop și diversiunea biliopancreatică sunt proceduri standard stabilite.

Concluzie: Nu există o procedură standard recomandată în general. Diferitele opțiuni de terapie pentru chirurgia obezității sau chirurgia metabolică trebuie discutate cu pacientul, dacă este indicat.

Creșterea obezității în Germania, în special în rândul adulților mai tineri, reprezintă o politică de sănătate actuală și viitoare semnificativă, precum și o problemă socio-economică viitoare. Potrivit studiului DEGS1 (2013), 5,2% dintre femei și 3,9% dintre bărbați sunt obezi de gradul II ( 35 ≤ Indicele masei corporale [IMC] eTabelul 1).

Cercetarea literaturii pentru perioada aprilie 2009 - martie 2016 a fost efectuată în bazele de date: Medline, Biblioteca Cochrane și Scopus; Au fost căutate analize sistematice, meta-analize și studii controlate randomizate (ECA).

După excluderea duplicatelor, rezultatul căutării de literatură a dat 9.099 de accesări, care au fost supuse unui proces de screening în mai multe etape, la finalul căruia au fost selectate 261 de referințe de literatură pentru evaluare ulterioară. Revizuirile sistematice și meta-analizele au fost prioritare în evaluare, astfel încât tabelele de dovezi au fost pregătite ca bază pentru ghidul pentru 56 de recenzii sistematice sau meta-analize, un RCT și cinci studii de cohortă și evaluate conform SIGN (6). Detalii pot fi găsite în raportul orientativ (5) sau în secțiunea eMetode .

Puncte cheie și inovații în comparație cu vechea orientare

În ghidurile mai vechi, obiectivul terapeutic al chirurgiei bariatrice a fost adesea evaluat în funcție de pierderea în greutate. Cu toate acestea, informațiile în kilograme, puncte IMC sau procentul „pierderii în greutate în exces” (% EWL, pierderea excesului de greutate în%) nu sunt utile.

Scopul nou formulat al chirurgiei obezității sau al intervențiilor metabolice este de a realiza următoarele prin reducerea durabilă a greutății și modificări metabolice:

  • Îmbunătățirea calității vieții
  • Remisiunea, ameliorarea sau profilaxia bolilor concomitente și secundare
  • Extinderea supraviețuirii
  • Menținerea participării (în viața profesională, în comunitate și viața culturală).

Scopul terapiei trebuie întotdeauna definit individual și ajustat dacă există modificări. A existat un puternic consens al experților cu privire la aceste formulări.

Definițiile centrului se bazează pe reglementările de certificare DGAV (7) și pe „Ghidul elvețian pentru tratamentul chirurgical al obezității” (8).

Raportul de sănătate Barmer (9) și datele actuale ale registrului german (10) au arătat că atât morbiditatea cât și mortalitatea perioperatorie sunt mai mici în centrele certificate (de exemplu, mortalitatea de 30 de zile cu by-pass gastric Roux-en-Y: 0,2% în centre certificate versus 0,5% în centre necertificate [p = 0,002]). Există, de asemenea, diferențe între tipurile de centre certificate. Morbiditatea în centrele de referință și excelență a fost mai mică decât în ​​centrele de competență (10). Pentru a ține seama de aceste date, deși nu de înaltă calitate științifică, comisia orientativă a decis să introducă un „centru cu expertiză specială”. Acest lucru ar trebui să fie certificat de o societate specializată, iar chirurgul responsabil ar trebui să aibă expertiză în cel puțin 300 de intervenții chirurgicale pentru obezitate.

A existat un consens puternic în rândul experților că numai următorii pacienți ar trebui să fie operați în centre cu expertiză specială și că ar trebui utilizate următoarele metode (nici nu există date bazate pe dovezi):

  • Pacienți cu vârsta de 3 ani)
  • Pacienți cu un IMC ≥ 60 kg/mІ
  • chirurgie de by-pass distal, chirurgie de conversie și refacere
  • Intervenții metabolice primare (cu IMC 2 fără boli concomitente și fără contraindicații, este indicată intervenția chirurgicală pentru obezitate.
  • Există una sau mai multe comorbidități asociate obezității, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, boala coronariană, insuficiența cardiacă, hiperlipidemia, hipertensiunea arterială, nefropatia, sindromul de apnee de somn obstructivă (OSAS), sindromul de obezitate-hipoventilație (NAS), boala hepatică grasă sau boala hepatică nealcoolică, ficatul Pickwick, non-alcoolic Cerebri pseudotumor, boală de reflux gastroesofagian (GERD), astm, insuficiență venoasă cronică, incontinență urinară, boală articulară imobilizantă, afectare a fertilității sau sindrom ovarian polichistic, pacienților după terapia conservatoare epuizată li se va oferi o intervenție chirurgicală de la un IMC ≥ 35 kg/obezitate dintr-un IMC ≥ 35 kg.
  • O indicație principală (nu trebuie făcută o încercare conservatoare de terapie) pentru operația de obezitate poate fi făcută în următoarele condiții:

- dacă, în anumite cazuri, echipa multidisciplinară clasifică o încercare de terapie conservatoare ca fiind lipsită de speranță sau nu promițătoare și

- dacă există boli concomitente și secundare de o gravitate deosebită care nu permit amânarea unei intervenții operatorii.

Există cel mai ridicat nivel de dovezi și nivel de recomandare pentru punctele 1 și parțial 2 (controlul greutății obiectivului terapiei și îmbunătățirea markerilor biochimici de risc cardiovascular) și un consens puternic pentru toate punctele.

Epuizarea terapiei conservatoare pentru stabilirea indicației este definită după cum urmează: Dacă după cel puțin 6 luni de intervenție cuprinzătoare a stilului de viață în ultimii doi ani, există o reducere a greutății inițiale de> 15% (IMC de 35,0-39,9 kg/mІ) sau de> 20 % (IMC ≥ 40 kg/mІ) nu a fost atins, atunci măsurile conservatoare sunt considerate epuizate.

Indicația este, de asemenea, dată când s-a realizat o reducere a greutății corespunzătoare, dar bolile asociate obezității persistă și pot fi îmbunătățite prin operații chirurgicale sau metabolice ale obezității. Dacă, după reducerea cu greutate cu succes, există o creștere în greutate> 10%, se poate presupune și terapia conservatoare epuizată.

Dacă există o așa-numită indicație primară, aderența trebuie verificată înainte de operație. Pacientul ar trebui să își adapteze dieta și comportamentul alimentar în mod corespunzător în favoarea intervenției chirurgicale pentru obezitate.

Prin chirurgie metabolică se înțelege intervențiile operatorii ca mai sus, dar indicația aici este în primul rând îmbunătățirea metabolismului glicemic în cazul diabetului de tip 2 preexistent.

Comisia de orientare a fost de acord cu Asociația Americană a Diabetului „standardele de îngrijire medicală în diabet-2017” (13) și „declarația comună a Organizațiilor Internaționale pentru Diabet” în indicația pentru terapia operativă a diabetului zaharat de tip 2 („chirurgie metabolică”) „(14).

Pentru alte boli „metabolice” asociate cu obezitatea (de exemplu tulburări ale metabolismului lipidelor, hipertensiune arterială), există în prezent dovezi insuficiente pentru a indica o intervenție chirurgicală metabolică.

Indicația pentru intervenția metabolică este dată în următoarele condiții:

  • Pentru diabeticii de tip 2 cu un IMC ≥ 40 kg/m eină, ar trebui recomandată intervenția chirurgicală metabolică ca posibilă opțiune de terapie în ceea ce privește indicația primară ca mai sus, deoarece pacientul beneficiază atât de efectul antidiabetic, cât și de reducerea greutății.
  • În intervalul IMC de la ≥ 35 kg/mІ la (Tabelul 1). Profilul de dovezi al diferitelor proceduri este prezentat în Tabelul 2.