Chirurgie de bypass gastric - rambursare pentru obezitate

SG Speyer –В Az.: S 7 KR 71/12 –В hotărârea din 13.01.2014

1. Decizia pârâtului din 9 martie 2011 sub forma avizului de întâmpinare din 21 decembrie 2011 este anulată și pârâta este condamnată să plătească reclamantului costurile pentru operația bariatrică efectuată în august 2011 în valoare de 8.305,19 € a rambursa.

2. Pârâtul suportă cheltuielile extrajudiciare ale reclamantului.

Delict

Cei implicați argumentează despre rambursarea pentru operația de by-pass gastric.

Din această cauză, inculpatul a obținut un raport medical social de la medic ... de la serviciul medical al asigurărilor de sănătate (MDK). Potrivit dosarelor, aceasta a ajuns la concluzia la 03.03.2011 că reclamanta suferea de obezitate morbidă și că a făcut cu siguranță eforturi pentru a reduce greutatea. Cu toate acestea, nu sunt disponibile informații concrete. Acest lucru în ceea ce privește dietele care au fost luate, precum și în ceea ce privește sfaturile nutriționale care au fost date numai în contextul antrenamentului pentru diabet și hipertensiune. Cu toate acestea, un program de bază trebuie să aibă loc în cadrul unui program structurat, sub îndrumare competentă și să fie documentat în mod verificabil. Atunci măsurile nu trebuie organizate ca momente excepționale, ci reprezintă baza pentru continuarea lor pe propria răspundere. Motivația și disciplina sunt indispensabile succesului pe termen lung, deoarece modul de viață și comportamentul rămân schimbate atât cu măsuri conservatoare, cât și după măsuri chirurgicale. Din documentele disponibile, măsura operativă dorită pentru tratamentul obezității nu poate fi derivată ca o decizie „ultima ratio”. Terapia conservatoare în sensul unui concept global multimodal este primordială.

Prin decizia din 9 martie 2011, pârâtul a respins cererea reclamantei cu referire la MDK. Reclamantul s-a opus acestui lucru pe 9 aprilie 2011, motivând că o nouă orientare S3 a Societății Germane de Obezitate (DAG) „Chirurgia Obezității” din aprilie 2010, care a fost complet ignorată de MDK, este acum disponibilă. Acest ghid introduce un alt criteriu de evaluare, și anume conceptul de „șanse reduse de succes”. În consecință, dacă natura și/sau gravitatea bolii sau circumstanțele psihosociale la adulți conduc la presupunerea că terapia chirurgicală nu poate fi amânată sau că terapia conservatoare nu are nicio perspectivă de succes, în cazuri excepționale, în primul rând, poate fi folosită și terapia chirurgicală. Terapia trebuie efectuată (punctul 3.2 al ghidului, p. 16). Un astfel de caz excepțional este prezent aici. În plus, reclamantul suferea de diabet zaharat de tip II, care nu putea fi controlat decât prin râvnita măsură operativă.

Reclamanta a avut operațiunea solicitată pentru implantarea unei ocoliri gastrice efectuată la 08/09/2011 pe cheltuiala sa. Reclamantul a fost facturat de ... Spitalul Zweibrücken la 31 august 201 1 în valoare totală de 8.709,71 €, prin care totalul a inclus și o taxă suplimentară pentru camera cu 1 pat de 404,52 € include.

Inculpatul a primit un alt raport socio-medical pe baza dosarelor de la medici ... iar Dr. … De la MDK, care a ajuns la concluzia la 04.09.2011 că intervențiile chirurgicale pentru obezitate au necesitat o justificare specială. Această justificare specială este, de asemenea, luată în considerare în același mod în orientările S3 menționate în contradicție. A cita chirurgia bariatrică ca tratament original al diabetului este absurd și nu corespunde liniilor directoare pentru tratamentul diabetului zaharat în sensul prezentat. Pe scurt, nu au existat aspecte noi.

Odată cu notificarea obiecției din 21 decembrie 2011, pârâtul a respins obiecția reclamantului și s-a referit în esență la motivele date pentru notificarea inițială.

Reclamantul a intentat un proces împotriva acesteia la 30 ianuarie 2012 la Tribunalul Social din Speyer.

Reclamanta se referă în esență la observațiile sale anterioare. Costurile pentru suprataxa camerei cu 1 pat incluse în factura din 31 august 2011 nu vor mai fi solicitate.

Reclamantul a solicitat în cele din urmă decizia pârâtului din 9 martie 2011 sub forma anunțului de întâmpinare din 21 decembrie 2011 de anulare și obligarea pârâtului la plata cheltuielilor pentru operația bariatrică efectuată în august 2011 în sumă de 8.305,19 ‚ ¬ să fie rambursat.

Inculpatul trece la respingerea acțiunii.

Ea face trimitere la notificarea de obiecție din 21 decembrie 2011.

Instanța a transmis rapoarte medicilor Dr. ... Dr. ... și Dr. ... prins. A adunat în continuare dovezi printr-un raport de expertiză al Dr. ... conform § 106 Legea instanțelor sociale (SGG).

Datorită rezultatului probelor și al detaliilor suplimentare privind starea de fapt și litigiul, se face trimitere la conținutul dosarelor instanței și a dosarelor administrative ale pârâtului, care a făcut obiectul ședinței orale.

Motivele deciziei

Acțiunea admisibilă - în măsura în care reclamantul nu a retras-o cu privire la taxa suplimentară pentru o cameră cu 1 pat care nu este inclusă în asigurarea legală de sănătate - este întemeiată.

Decizia pârâtei din 03/09/2011 sub forma notificării de întâmpinare din 21 decembrie 2011 este ilegală și încalcă drepturile reclamantului. Ea are dreptul la rambursarea cheltuielilor de 8.305,19 € împotriva pârâtei pentru operațiunea efectuată la 08/09/2011 pentru implantarea unei ocoliri gastrice.

Singurul temei juridic pentru o cerere de rambursare este § 13 Paragraful 3 din Codul securității sociale - Cartea a cincea - (SGB V). În cazul în care compania de asigurări de sănătate nu a putut furniza un serviciu care nu poate fi amânat la timp sau dacă a refuzat în mod greșit un serviciu și persoana asigurată a suportat costuri pentru serviciul auto-achiziționat, acestea vor fi rambursate de compania de asigurări de sănătate în suma suportată, în măsura în care serviciul a fost necesar (§ 13 alin. 3 teză 1 SGB V).

Pârâtul a respins în mod greșit cererea formulată de reclamant pentru asumarea costurilor pentru o operație de implantare a unei ocoliri gastrice din 24 noiembrie 2010. Acc. § 13 alin. 3 teză 1 SGB V cerere de rambursare a costurilor standardizate în locul unei creanțe în natură altfel existente și, prin urmare, nu poate depăși acest lucru (BSG, hotărârea din 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R). Prin urmare, o condiție prealabilă pentru rambursarea costurilor este că a existat o cerere corespunzătoare în natură pentru serviciul auto-procurat. Așa a fost cazul aici.

Pentru a convinge Camera a fost necesară din punct de vedere medical o operație de bypass gastric și, prin urmare, inculpatul conform § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V să preia.

Camera urmează Curtea Socială Federală (BSG), care în hotărârea sa din 19 februarie 2003 - B 1 KR 2/02 R - privind necesitatea medicală a chirurgiei bariatrice sau bariatrice afirmă că această formă de tratament este obligată la următoarele condiții prealabile din cauza riscului chirurgical pe care BSG îl împrumută din liniile directoare ale German Obesity Society (DAG):

Pe baza avizului expertului expert intern al expertului Dr. ... din 4 ianuarie 2013 aceste cerințe sunt îndeplinite. În conformitate cu aceasta, solicitantul a suferit următoarele boli înainte de operație:

Sindrom metabolic (permagna obezității, hipertensiune arterială, diabet zaharat tip II, hiperlipidemie)
Insuficiență renală cu V.a. nefropatie vasculară
Hiperuricemie cu simptome specifice gutei
Debutul hiperparatiroidismului secundar
Colecistoliotiaza
Hipotioză
Gonartroza varoasă pe ambele părți

Expertul a identificat o nevoie specifică de tratament pe baza acestor boli, expertul examinând criteriile elaborate de Societatea Germană de Obezitate într-un mod convingător. El explică faptul că reclamanta înainte de operație - măsurată în funcție de mărimea corpului - avea 80 kg supraponderal și, astfel, 150-160% din greutatea ideală sau normală. Din punct de vedere medical, scăderea în greutate a fost imperativă și a fost indicată imediat pentru a preveni în viitor bolile secundare descrise ale obezității în domeniul medicinei interne.

Camera nu urmărește rapoartele medicale ale MDK pe baza dosarelor din 03.03.2011 și 04.09.2011. Acestea ajung la concluzia că premisele pentru asumarea costurilor operației de bypass gastric nu sunt îndeplinite, deoarece reclamantul nu a epuizat opțiunile de tratament conservatoare în sensul unui concept de tratament multimodal. Faptul că reclamanta nu a putut folosi metodele de tratament conservatoare pentru că nu le-ar fi putut folosi din cauza condiției sale fizice limitate sau pentru că metodele conservatoare nu ar fi avut succes Expertul Dr. ... prezentat cuprinzător și convingător în raportul său. Camera este de asemenea de părere că metodele de tratament conservatoare „epuizante” nu pot însemna că trebuie încercate toate măsurile disponibile. În special, reclamantului nu i s-ar putea cere să testeze în mod constant diete noi, aproape identice, de la diferiți furnizori.

Prin urmare, procesul este pe deplin reușit.

Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG. Înfrângerea ușoară a reclamantului în ceea ce privește retragerea parțială a creanței cu privire la suprataxa pentru o cameră cu 1 pat nu afectează costurile.