Clinica Ochilor Retinieni
Retina este un țesut nervos foarte specializat, care acoperă interiorul globului ocular. Este „senzorul” sensibil la lumină al ochiului pe care este descris mediul nostru. Funcția celulelor senzoriale corespunde aproximativ cu cea a senzorului dintr-o cameră video, care traduce lumina incidentă în impulsuri electrice. În plus, o procesare inițială a semnalului are loc în celulele nervoase ale retinei înainte ca semnalele electrice să fie transmise prin intermediul nervilor optici către centrele de procesare și interpretare a imaginii ale creierului.
Diferite zone ale retinei pot fi diferențiate anatomic și funcțional. Centrul retinei, așa-numita macula lutea (pata galbenă), o zonă a ochiului uman cu un diametru de numai 3 mm este importantă pentru acuitatea vizuală ridicată, capacitatea de citire și percepția culorii. În multe cazuri, bolile maculare au un efect profund asupra vederii și calității vieții pacientului afectat.
Zonele exterioare ale retinei sunt utilizate în primul rând pentru a percepe mediul și pentru a detecta mișcarea. Retina este alimentată cu sânge prin artera retiniană centrală care circulă în nervul optic, iar sângele este transportat înapoi prin vena retiniană centrală. Aceste vase sunt așa-numitele vase de capăt. Aceasta înseamnă că o ocluzie vasculară nu poate fi compensată de vase de bypass.
Interiorul globului ocular din spatele lentilei ochiului este umplut cu vitros, o substanță transparentă, asemănătoare unui gel.
Diagnosticul bolilor fundului ocular
Oftalmoscopie: procedura standard pentru examinarea retinei este oftalmoscopia, în care oftalmologul poate observa direct structurile retiniene folosind un biomicroscop. Cu oftalmoscopia este posibil să se obțină o imagine de ansamblu asupra întregii suprafețe retiniene. Prin urmare, este potrivit pentru diagnosticarea unui număr mare de boli.
Tomografie cu coerență optică (OCT): OCT face posibilă crearea celor mai fine imagini în secțiune biomicroscopice ale retinei cu o rezoluție în intervalul µm. A îmbogățit foarte mult posibilitățile de diagnostic și înțelegerea imaginilor clinice în bolile din mijlocul retinei și este în zilele noastre cel mai important ajutor al medicului oftalmolog în diagnosticul inițial și urmărirea bolilor maculare.
Angiografie cu fluorescență: tulburările la intrarea și ieșirea sângelui la nivelul fundului, dar și bolile care sunt asociate cu formarea de noi vase sau o scurgere vasculară, pot fi examinate foarte precis folosind angiografia fluorescentă. În acest scop, un colorant este injectat în sânge printr-o venă în braț și trecerea acestuia prin fund este monitorizată cu camere speciale.
Sonografie (examen cu ultrasunete): În unele boli, de ex. În cazul hemoragiei vitroase, nu mai este posibilă o examinare biomicroscopică a fundului. În aceste cazuri, precum și cu anumite tumori ale interiorului ochiului, examinarea sonografică poate ajuta la clarificarea procesului bolii.
Desprinderea/amotia retiniană
Retina este stratul sensibil la lumină al ochiului nostru pe care este descris mediul. Transmite informațiile despre imagine către creier prin intermediul nervului optic. Retina are o grosime de doar o fracțiune de milimetru. Este fuzionat doar cu globul ocular pe nervul optic și în zona ora serrata și este atras de peretele globului ocular printr-o acțiune activă de pompare a epiteliului pigmentului retinei de sub acesta.
Desprinderea retinei (amotio retinae) poate apărea din diverse motive. Cel mai frecvent este dezlipirea de retină cauzată de fisuri (amotio regmatogenă). Aici, de ex. În cazul detașării și contracției vitroase legate de vârstă, o gaură în retină datorită tragerii vitroasei. Prin această gaură, fluidul din umorul vitros poate pătrunde în spatele retinei și o poate ridica.
Desprinderea retinei poate fi precedată de simptome specifice, cum ar fi „ploaia de funingine”, „sclipiri de lumină” sau „perdea neagră”. Desprinderea retiniană duce la pierderea progresivă a câmpului vizual și - dacă nu este tratată - orbirea ochiului.
Scopul tuturor procedurilor chirurgicale este reatașarea retinei și închiderea găurilor retiniene. Se face distincția între două principii ale chirurgiei retiniene:
- Operații de scufundare în care globul ocular este scobit din exterior prin coaserea unui așa-numit „sigiliu” sau „cerclaj”, astfel încât retina să-și atingă din nou baza. Această metodă, cunoscută de zeci de ani, este folosită în prezent de preferință pentru situații inițiale simple.
- Intervenții din interiorul ochiului, în care corpul vitros este îndepărtat (vitrectomie) și retina este apăsată înapoi pe baza sa prin introducerea de substanțe tamponante gazoase sau lichide. Substanțele de ambalare sunt fie absorbite de corp (gaze), fie îndepărtate din nou mai târziu (ulei de silicon).
În ambele proceduri, găurile retiniene trebuie „sudate” de stratul de mai jos folosind un tratament suplimentar cu laser sau crioterapie (sondă rece). Chirurgia pentru tratarea detașării retinei poate necesita mult timp. Prin urmare, acestea sunt de obicei efectuate sub anestezie generală.
Măsura în care vederea poate fi restabilită depinde de gravitatea bolii. Extinderea mare sau lungimea detașării, prezența fisurilor multiple/mari sau contracția retinei pot fi factori adversi. O desprindere de retină proaspătă, fără complicații, poate fi tratată cu succes în aproape toate cazurile.
Boala retiniană diabetică
O complicație tardivă tipică a diabetului este boala retiniană diabetică. După 20 de ani de diabet, acesta afectează peste 90% dintre pacienți și este cea mai frecventă cauză de orbire în Europa cu vârste cuprinse între 20 și 65 de ani. Factorii de risc deosebiți sunt nivelurile scăzute de zahăr din sânge și hipertensiunea arterială.
Cauza bolii retiniene diabetice este modificarea celor mai fine vase de pe fundus cauzate de diabet (microangiopatie).
Formele timpurii de retinopatie diabetică nu necesită în general tratament și nu afectează pacienții. Totuși, aici trebuie efectuate verificări periodice ale constatărilor fundusului pentru a putea interveni în timp util dacă boala progresează.
Formele tardive de retinopatie diabetică sunt:
Retinopatie diabetică proliferativă: ocluziile vaselor retiniene mici pot însemna că zonele retiniene nu mai sunt alimentate în mod adecvat cu sânge. Lipsa de oxigen duce la eliberarea de substanțe mesager care permit creșterea fasciculelor vasculare fragile pe retină. Poate sângera spontan din aceste fascicule vasculare în umorul vitros. Se pot cicatricia și micșora prin țesutul conjunctiv, ducând la detașarea retinei (tracțiune amotio).
Maculopatia diabetică
Componentele plasmatice din sânge și sângerările pot scăpa în retină prin pereții vaselor scurse. Formarea edemului poate apărea în zona centrului retinei, macula, cu efecte considerabile asupra vederii.
Diagnosticul bolilor retinei diabetice se bazează pe constatările oftalmoscopice, pe examenul vascular cu angiografie fluorescentă și, dacă macula este afectată, și pe tomografia cu coerență optică.
În funcție de stadiul bolii, se utilizează diferite terapii:
Retinopatie diabetică proliferativă
Coagularea fasciculului laser al întregii periferii retiniene în formele timpurii
Vitrectomia și îndepărtarea membranei pentru hemoragia vitroasă nerezorbabilă, detașarea retinei legată de tracțiune și glaucomul cu celule fantomă
Edem macular diabetic
Fără îngroșarea foveei (groapă centrală în mijlocul retinei): Coagulare laser focală
Cu îngroșarea foveei (groapă centrală în mijlocul retinei): terapie anti-VEGF (administrare repetată de medicamente care combat creșterea vasculară patologică în cavitatea vitroasă). A doua alternativă de alegere este implantarea unui purtător de medicament care eliberează cortizon în umorul vitros.
Pentru formele de edem macular cu îngroșarea foveei, care au fost dificil de tratat în trecut, terapia anti-VEGF sau implantarea depozitelor de cortizon înseamnă o îmbunătățire considerabilă a șanselor de terapie.
Glioza epiretinală și găurile maculare
Modificările din zona limită dintre macula și umorul vitros pot provoca formarea membranei pe retină (glioză epiretinală) sau formarea găurilor în centrul retinei (găuri maculare).
Corpul de sticlă este format dintr-o structură de fibre umplută cu o substanță asemănătoare gelului. Este conectat la retină în diferite locuri. O astfel de conexiune există, de exemplu, în zona centrului retinei (macula), punctul celei mai clare a vederii.
În glioza epiretinală, se formează o membrană fină în interiorul retinei în zona maculei. Această membrană se poate micșora și poate trage retina în pliuri (pucker macular), adesea însoțită de retenție de apă în retină (edem). Simptomele observate de pacient pot fi viziunea distorsionată cu ceea ce pare a fi o îndoire a liniilor drepte sau dificultăți de citire datorate defectelor fine ale câmpului vizual central. În majoritatea cazurilor, glioza epiretinală apare ca o boală independentă (idiopatică), dar poate fi declanșată și de alte boli oculare (de exemplu, leziuni, inflamații, boli vasculare).
În cazul găurii maculare (gaura din centrul retinei), pentru o cauză necunoscută anterior, straturile de țesut din interiorul retinei sunt subțiate și se formează o gaură a stratului central prin care fluidul poate pătrunde în retină. Dacă, ca parte a sindromului de tracțiune maculară, corpul vitros, care nu a fost complet detașat, este tras pe retina centrală, poate apărea o gaură maculară temeinică. Viziunea distorsionată și abandonul fin în câmpul vizual central sunt, de asemenea, percepute ca simptome timpurii ale găurilor maculare. În special cu foramina extinsă, există o pierdere considerabilă a acuității vizuale, ceea ce face imposibilă citirea.
Terapie și îngrijire ulterioară
Nu orice glioză epiretinală și nu orice gaură maculară necesită o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, dacă acuitatea vizuală este afectată, liniile drepte sunt distorsionate și apare afectarea subiectivă, ar trebui luată în considerare intervenția chirurgicală.
Intervenția chirurgicală pentru tratamentul ambelor imagini clinice constă într-o așa-numită vitrectomie, în timpul căreia se îndepărtează umorul vitros și detașarea și îndepărtarea membranei limită interne a retinei în zona maculară (peelingul membranei). Pentru a se asigura că retina este în contact, o substanță de tamponare gazoasă este umplută în spațiul vitros, prin care retina este presată pe suprafața sa. Tamponada cu gaz este reabsorbită de corp în câteva zile.
Intervențiile solicitante din punct de vedere tehnic se efectuează de obicei sub anestezie generală.
Prognosticul pentru glioza epiretinală este bun. La majoritatea pacienților, este posibilă menținerea vederii și reducerea distorsiunii. Pentru mulți pacienți, acuitatea vizuală se îmbunătățește, de asemenea, pe o perioadă de câteva săptămâni.
Cu găurile maculare, o închidere anatomică a găurii poate fi realizată într-o proporție mare de cazuri. Și aici acuitatea vizuală crește din nou, dar încet pe o perioadă de până la un an. În principiu, prognosticul este mai favorabil dacă există doar o mică gaură și tratamentul a fost inițiat rapid.
Degenerescența maculară legată de vârstă (DMA) și IVOM
Degenerescența maculară legată de vârstă (DMA)
„Macula lutea” sau „pata galbenă” este o zonă aflată la doar câțiva mm 2 în mijlocul retinei. Chiar dacă în mod normal nu suntem conștienți de aceasta în viața de zi cu zi, aceasta este singura zonă a retinei cu care putem obține rezoluția ridicată a imaginii necesară pentru citirea sau recunoașterea detaliilor fine și pentru a vedea în culori. Zonele exterioare ale retinei, pe de altă parte, servesc doar pentru orientarea în spațiu, pentru percepția mișcării și pentru viziunea necolorată pe timp de noapte.
Bolile maculei pot avea, prin urmare, un impact major asupra vederii și pot afecta viața de zi cu zi a pacientului afectat. Chiar dacă de obicei nu există orbire completă, degenerescența maculară legată de vârstă este cea mai frecventă cauză de insuficiență vizuală severă la persoanele în vârstă din Germania.
Simptomele timpurii ale degenerescenței maculare sunt viziunea distorsionată (liniile drepte apar îndoite) și dificultățile de citire datorate literelor „trecute cu vederea”. În stadii avansate, câmpul vizual central se pierde și acuitatea vizuală se deteriorează, ceea ce face imposibilă citirea sau recunoașterea fețelor.
În degenerescența maculară dependentă de vârstă, se face distincția între forma uscată și cea umedă a bolii.
În degenerescența maculară uscată, celulele senzoriale din centrul retinei se sting treptat ca urmare a tulburărilor metabolice, astfel încât evoluția bolii este lungă și vederea nu este direct amenințată. În plus față de influențarea factorilor de risc precum fumatul și hipertensiunea arterială, o dietă sau administrarea de suplimente nutritive, care furnizează retinei nutrienții necesari, sunt opțiuni terapeutice.
La unii pacienți, forma uscată a DMA se transformă într-o formă umedă. Formarea de noi vase fragile sub retină duce la evadarea plasmei sanguine (edem) și sângerări în centrul retinei. Aceste modificări duc la o deteriorare foarte rapidă și gravă a vederii.
Din fericire, în ultimii ani s-au dezvoltat diferite terapii care, în multe cazuri, reușesc să oprească sau să întârzie evoluția bolii și să îmbunătățească din nou acuitatea vizuală.
Intrarea în medicamente intravitreale - IVOM
Cele mai mari progrese în tratamentul DMA au fost realizate prin dezvoltarea de medicamente care conțin anticorpi, care pot suprima formarea de noi vase cu scurgeri (inhibitori VEGF precum Lucentis®, Eylea®, Avastin®). Aceste medicamente sunt introduse în umorul vitros al ochiului printr-o scurtă procedură. În funcție de evoluția bolii, poate avea sens să continuați terapia pe o perioadă mai lungă de timp pentru a stabiliza rezultatele.
În funcție de constatări, pot fi utile și alte terapii, cum ar fi tratamentul cu raze laser focale sau intervențiile chirurgicale pe retină.
Diagnosticul atent și cuprinzător este o condiție prealabilă pentru terapia țintită. În plus față de un test funcțional și o examinare biomicroscopică a fundului, aceasta include o afișare a contrastului vaselor de pe fund (angiografie cu fluorescență) și o examinare transversală de înaltă rezoluție a retinei (tomografie cu coerență optică - OCT).
Ocluzia vasculară
Ocluziile vasculare din fund și tulburările vizuale asociate adesea nu apar ca o boală izolată a ochiului, ci mai degrabă în contextul bolilor generale. Simptomele pot fi foarte diferite, ele variază de la doar afectarea minoră la orbirea ochiului.
Datorită conexiunii frecvente cu bolile generale, diagnosticul și terapia ocluziilor vasculare ale ochiului nu se află exclusiv în mâinile unui oftalmolog; îngrijirea este asigurată pe o bază interdisciplinară împreună cu interniști sau neurologi.
Se face distincția între ocluziile vaselor care furnizează sânge (ocluzia arterială) și ocluziile vaselor care transportă sânge (ocluzia venoasă).
Ocluzia arterială (ocluzia arterei centrale sau ramificate)
Ocluzia vasculară duce la o deteriorare bruscă a vederii, la deficite ale câmpului vizual sau la o pierdere extinsă a vederii.
Cele mai frecvente cauze ale ocluziei arteriale sunt embolii (în cazul bolilor cardiace sau vasculare) sau tromboza (arterioscleroza, trombofilia); modificările inflamatorii ale vaselor sunt cele mai proeminente în arterita Horton.
O întrerupere mai lungă a alimentării cu sânge a retinei duce la leziuni permanente ireparabile, prin urmare este de maximă importanță ca terapia să înceapă cât mai repede posibil, adică ideal în primele câteva ore. Scopul terapiei este de a restabili circulația sângelui în ochi. Dacă au trecut mai mult de 24 de ore după eveniment, recuperarea funcțională a ochiului nu mai poate fi realizată. Terapia are ca scop doar prevenirea posibilelor daune în consecință.
Ocluzia venoasă (ocluzia venei centrale sau ramificate)
Ocluziile venoase duc, de asemenea, la deteriorarea vederii. În comparație, totuși, acest lucru este de obicei mai puțin pronunțat și nu apare brusc, ci treptat în câteva zile.
În cazul ocluziilor venoase la nivelul fundului, adesea nu este posibil să se identifice o cauză clară. Modificările aterosclerotice ale peretelui vascular și tulburările proprietăților fluxului sanguin sunt factori importanți în dezvoltarea bolii.
Scopul terapeutic este de a îmbunătăți fluxul sanguin redus prin influențarea proprietăților fluxului sanguin. Un accent important se pune pe prevenirea posibilelor complicații tardive ale ocluziei venoase.