Clostridium difficile către infecții grave în medicina ambulatorie Swiss Medical Journal

rezumat

În urma unor grave epidemii spitalicești cauzate de tulpini hipervirulente de Clostridium difficile, mai multe sisteme de supraveghere nord-americane și europene au relevat o creștere a infecțiilor datorate acestei bacterii, tot în afara spitalelor. Cazul raportat aici ilustrează aspectul fulminant pe care colita de C. difficile îl poate avea la o persoană fără antecedente specifice și care nu este internată în spital. Acesta introduce o revizuire a articolelor publicate recent despre schimbările epidemiologice și clinice actuale ale acestei boli și despre gestionarea acesteia.

Introducere

Identificată în 1978 ca fiind cauza diareei asociate cu utilizarea antibioticelor, Clostridium difficile a stârnit o creștere semnificativă a interesului de la începutul anilor 2000, motivată în principal de apariția epidemiilor datorate tulpinilor hipervirulente (ribotipul 027) responsabile de decese în America de Nord și Europa. După cum atestă numeroase publicații, în prezent apar schimbări majore în epidemiologie, prezentare clinică și factori de risc ai infecțiilor cu C. difficile (CDI). 1

Caz clinic

către

C. difficile cultivat a fost rezistent la moxifloxacină (CMI> 32 mg/l) și clindamicină (CMI> 256 mg/l). Tipizarea sa nu a dezvăluit nicio asemănare cu ribotipul 027

Renașterea cazurilor

Mai multe sisteme de supraveghere nord-americane și europene, ale căror rezultate sunt raportate într-o revizuire recentă de Freeman și colab., 1 au observat o creștere recentă a CDI: de exemplu în Marea Britanie, unde numărul deceselor cauzate de aceste infecții a crescut. 2004 și 2007, înainte de a scădea în 2008; în Quebec, unde CDI a scăzut de la 35,6 cazuri/100.000 în 1991 la 156,3 cazuri/100.000 în 2003 sau în Statele Unite, unde de două ori mai mulți pacienți spitalizați au prezentat CDI în 2003 decât în ​​1996.

Această creștere se datorează parțial apariției și răspândirii unui tip de C. difficile numit BI, NAP1 sau ribotip 027 în funcție de metoda de tipare utilizată. Acest ribotip a fost recunoscut pentru prima dată în Quebec, unde a provocat epidemii severe în spitale în 2002. De atunci, a fost responsabilizat și pentru epidemii în Statele Unite și în zece țări europene, inclusiv în Elveția, unde, între octombrie 2006 și mai 2007, cincisprezece pacienți dintr-un spitalul geriatric din Basel a prezentat CDI datorită unei tulpini de ribotipul 027 importată de un pacient care o dobândise în timpul spitalizării în străinătate. 3,4 În plus, a provocat cazuri sporadice în multe alte regiuni, inclusiv în Scandinavia, care anterior era relativ neatinsă. 3 În 2008, un sondaj realizat de Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC) efectuat în 28 de țări a confirmat creșterea CDI în spitalele europene (în medie: 5,5 cazuri/10.000 de zile bolnave; interval: 0 -19,1). Ribotipul 027 a fost responsabil pentru 5% din cazurile identificate. 5.1

Infecții fulminante

Ribotipul 027 a fost în mod clar asociat cu CDI sever, cu aproximativ 2 ori mortalitatea din alte ribotipuri și până la o rată brută de 23-29%. 6,7 Patogenitatea C. difficile fiind legată de producția de toxine (în principal toxinele A și B), este de o producție de 16 până la 23 de ori mai mare dintre aceste toxine, datorită ștergerii unei gene reglatoare, că ribotipul 027 își datorează mai des capacitatea de a produce diaree, colită și megacolon toxice. 8

Așa cum este cazul descris mai sus, CDI, care cauzează simptome doar la aproximativ o treime din purtători, poate avea un curs fulminant în care diareea simplă progresează rapid către colită pseudomembranoasă extinsă și megacolon toxic cu abdomen acut. În astfel de situații, colectomia poate salva viața. 2.9

Apariția ribotipului 027, capabil să provoace mai des astfel de imagini clinice, ar trebui, desigur, să motiveze o atenție specială din partea clinicienilor. De asemenea, arată că este posibilă apariția altor tulpini cu aceleași caracteristici. Acest lucru a fost deja descris pentru ribotipul 078. 10-12

Infecții dobândite acasă

C. difficile este cunoscut în primul rând ca un microorganism nosocomial, găsind condiții favorabile în spitale pentru transmitere și provocând infecții. Cu toate acestea, are o natură omniprezentă și se găsește în apa râului și a mării, în tractul digestiv al animalelor domestice, în carne de vită, porc și pui și pe legume crude. 1.13

Fără modul său de achiziție, C. difficile este prezent în scaunele a 3% dintre adulții sănătoși și până la 80% din nou-născuți și sugari. 14 Potrivit ECDC, se spune că ICD este achiziționat acasă atunci când începe în afara unei instituții sanitare sau la mai puțin de 48 de ore de la internare, la o persoană care nu a fost internată în spital în ultimele douăsprezece săptămâni. 14 Mai multe studii europene, folosind sau nu această definiție strictă, au descoperit că 11-28% din CDI sunt achiziționate acasă. 1.5 În Anglia, incidența acestora a fost estimată în 2000 la 29,5 cazuri/100.000 în zonele urbane și 20,2 cazuri/100.000 în zonele rurale. 15 Majoritatea experților consideră că aceste CDI sunt în creștere, la fel ca și cele legate de sistemul de sănătate. Acestea se datorează adesea ribotipului 078, care poate avea o virulență apropiată de cea a ribotipului 027. 10-12 Se pare că afectează persoanele mai tinere decât CDI dobândite în spital și apar până la aproape jumătate din timp când nu iau antibiotice în lunile precedente. . 1