Compania de asigurări de sănătate pentru obezitate trebuie să acopere costul unei operații pentru pierderea în greutate SG Regensburg

(6.3.17) Dacă o operație cu mânecă gastrică pentru reducerea greutății (operație bariatrică) este recomandată de un medic pentru o femeie cu obezitate severă după implementarea nereușită a măsurilor conservatoare de reducere a greutății și dacă această operație nu a fost exclusă din catalogul prestațiilor legale de asigurări de sănătate de către Comitetul federal mixt (GBA) Asigurarea dumneavoastră legală de sănătate va acoperi costurile operațiunii. Un indice de masă corporală mai mare de 50 kg/m² este o indicație absolută pentru o astfel de operație bariatrică (Tribunalul Social Regensburg, hotărârea din 13 octombrie 2016 - S 2 KR 562/15).

Adnotare:

O caracteristică specială a acestui caz este aceea că asigurarea de sănătate pârâtă a presupus, de asemenea, că gradul de obezitate III avea valoare de boală, adică femeia trebuia considerată ca fiind supraponderală din punct de vedere patologic (unele companii de asigurări nu consideră deja obezitatea severă ca pe o boală). Problema aici (numai) a fost dacă opțiunile conservatoare (dietă, exerciții fizice crescute etc.) au fost epuizate. Acest lucru a fost afirmat atât de medicii curatori, cât și de experții medicali.

tenor

I. Odată cu anularea deciziei din 29 iunie 2015 sub forma deciziei de obiecție din 12 noiembrie 2015, inculpatul (asigurarea legală de sănătate) este dispus să acopere costurile unei operații chirurgicale de obezitate minim invazivă.

II Pârâtul trebuie să ramburseze reclamantului cheltuielile sale extrajudiciare necesare.

Delict

Părțile implicate nu sunt de acord cu privire la faptul dacă reclamantul are dreptul la asumarea costurilor pentru o operație chirurgicală de obezitate.

Reclamantul, care sa născut la 13 decembrie 1981, este asigurat împotriva bolii cu inculpatul. Solicitantul este obez per magna des Gradul III. Indicele de masă corporală (IMC) al solicitantului a fost de aproximativ 60 kg/m² în ultimii doi ani. Ca urmare a Adiposidas, care există de mulți ani, reclamantul suferă de boli secundare. Solicitantul este u. A. A Hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip II, o tulburare a metabolismului lipidelor, precum și afecțiuni ale articulației coloanei vertebrale și ale genunchiului cauzate de suprautilizare in fata.

Într-o scrisoare din 6 mai 2015, solicitantul a solicitat rambursarea costului unei operații bariatrice. Din partea Dr. D. de la A-Stadt această cerere a fost acceptată și asumarea costurilor pentru o Operație gastrică a mânecii pentru solicitant considerat necesar. El a afirmat că, dacă există un IMC> 60 kg/m², conform literaturii disponibile în prezent, nu este de așteptat o influență relevantă asupra greutății chiar și în cazul terapiei multimodale. Pe baza documentelor depuse de acesta, Dr. D. presupune că nu există contraindicații pentru procedura solicitată. De asemenea, medicul de familie al solicitantului a aprobat măsura solicitată (a se vedea certificatul din 26 aprilie 2015). El a subliniat că reclamanta a fost obeză încă din tinerețea ei și că, pe parcursul vieții sale, a trecut prin multe diete și programe de slăbire cu și fără însoțire.

O constatare de la Dipl.-Psych. W. din 05/06/2015. Internistul și nutriționistul Dr. M. și-a exprimat sprijinul (a se vedea scrisoarea din 15 aprilie 2015). Dr. M. au fost prezentate valorile de laborator, inclusiv un raport către medic. Pe lângă alte documente medicale, a fost prezentat inculpatului un protocol de exerciții și nutriție.

Serviciul Medical al Asigurărilor de Sănătate (MDK) a emis o declarație. A declarat că reclamantul era obez a afirmat. MDK a continuat să ia în considerare opțiunile de terapie conservatoare drept promițătoare. Contraindicațiile din domeniul endocrinologic trebuie, de asemenea, clarificate. Pârâtul s-a referit la aceasta atunci când a depus cererea reclamantului pentru prestații cu o decizie din 29 iunie 2015 refuzat. A fost de părere că nu toate măsurile sau nu toate anchetele au fost finalizate.

Reclamantul a ridicat o obiecție la aceasta printr-o scrisoare din 13 iulie 2015. Împotriva respingerii beneficiilor, Dr. D. cu scrisoare din 14.07.2015. În cele din urmă, a fost prezentat raportul MDK din 14 octombrie 2015. În conformitate cu aceasta, implementarea consecventă a unui program de terapie conservatoare multimodală sub supraveghere medicală nu poate fi recunoscută într-o manieră cronologică contiguă din documentația existentă. A fost recomandată continuarea și finalizarea terapiei conservatoare deja începute.

Ulterior, obiecția a fost justificată de faptul că a existat o indicație primară pentru măsura propusă.

Prin decizia din 12 noiembrie 2015, obiecția a fost respinsă ca neîntemeiată. Motivele explică condițiile prealabile pentru o intervenție operativă ca măsură indirectă de tratament, în special faptul că toate măsurile chirurgicale pentru obezitate necesită o justificare specială, deoarece acestea intervin într-un organ funcțional intact. În acest context - a criteriilor de acceptare a situației de ultim raport necesare - în special epuizarea opțiunilor de tratament conservatoare de către reclamant a fost refuzată. Implementarea necesară a terapiei nutriționale, a exercițiilor fizice și a terapiei comportamentale nu a fost considerată ca fiind îndeplinită.

Organismul de obiecție decisiv s-a întors împotriva presupunerii Dr. D. că IMC este o indicație principală pentru măsura solicitată. Ea a subliniat că în ghidul „Prevenirea și terapia obezității” din aprilie 2014, sunt date doar dovezi de gradul 0 pentru relația dintre înălțimea IMC și indicația primară (fără măsuri conservatoare anterioare). Cu privire la comentariul special al Societății germane de medicină nutrițională (DGEM) e. V. pentru indicația primară din v. G. Ghidul a fost trimis. Până în prezent nu a existat o hotărâre a BSG conform căreia ar trebui respectată o limită a IMC atunci când se evaluează măsurile chirurgicale pentru obezitate, a căror depășire ar putea anula evaluarea cu privire la o situație ultima ratio.

Procesul din 14 noiembrie 2015 este îndreptat împotriva acestui fapt.

Instanța a primit rapoarte de la Dr. C. și de către Dipl.- Psih. A cerut W.

În numele instanței, Dr. E. a rambursat opinia sa de expert din 07/07/2016 după examinarea solicitantului. Experții medicali au ajuns la concluzia că măsurile terapeutice conservatoare, programul de obezitate multimodală, au fost epuizate la maximum. Există, de asemenea, o indicație primară. Nu există contraindicații pentru chirurgia bariatrică. Riscul operațional este tolerabil, iar solicitantul este extrem de motivat.

Reclamantul este de părere că terapiile nechirurgicale nu sunt evident nici disponibile, nici promițătoare. Operațiunea în cauză reprezintă în mod evident ultima ratio. Se face trimitere la liniile directoare pentru evaluarea serviciului medical al Asociației Centrale a Fondurilor de Asigurări de Sănătate (MDS). Potrivit reclamantului, există o indicație primară conform ghidului S3 „Chirurgia obezității” (2010) și conform ghidului S3 „Prevenirea și terapia obezității” din 2014. Acest caz se datorează deja reclamantului a prezentului IMC. Din alte motive, se face trimitere la o prezentare generală a jurisprudenței cu hotărârile din prima și a doua instanță.

Într-un comunicat din 14 noiembrie 2015, solicitantul a solicitat:

Decizia inculpatului din 29 iunie 2015 sub forma sesizării obiecției din 12 noiembrie 2015 este revocată.
Pârâtul este condamnat să acorde reclamantului o operație chirurgicală de obezitate minim invazivă ca un beneficiu în natură.
Pârâtul suportă cheltuielile de judecată.

Pârâtul a depus cereri printr-un comunicat din data de 1 august 2016,

Pârâtul este de părere că reclamantul nu are dreptul la rambursarea costurilor unei operații bariatrice. În acest sens, se face trimitere la avizul de obiecție din 12 noiembrie 2015. „Pe baza raportului trimis” nu există „nicio altă situație” pentru inculpat. Încă nu există o măsură de ultimă instanță.

Părțile implicate au fost de acord cu o decizie în scris (a se vedea faxul din 17 septembrie 2016 și documentul din 19 septembrie 2016).

Pentru a completa în continuare starea de fapt și litigiul, se face trimitere la conținutul dosarelor inculpatului și la conținutul procedurilor judiciare.

Motivele deciziei

Acțiunea formală și la timp (secțiunile 90, 92, 87, paragraful 1, clauza 1 din Legea instanței sociale - SGG) către instanța socială competentă din punct de vedere real și local din Regensburg (secțiunile 51, paragraful 1, 57, paragraful 1, clauza 1 din SGG) este permisă.

Acțiunea este, de asemenea, bine fundamentată. Solicitantul are dreptul la asumarea costurilor pentru o operație chirurgicală adiopsitas.

Examinarea și decizia dacă o metodă de tratament utilizată în spital trebuie evaluată ca fiind eficientă și adecvată în conformitate cu starea general recunoscută a cunoștințelor medicale și, astfel, corespunde standardului de îngrijire necesar, nu revine companiilor de asigurări de sănătate sau instanțelor, ci conform § 137c SGB Comitetul mixt federal (GBA).

Spre deosebire de zona ambulatorie, legislativul a renunțat la rezervarea permisiunii pentru noi metode de tratament. La rândul său, acest lucru înseamnă că, în principiu, chiar și noile tipuri de proceduri în spitale nu necesită aprobare prealabilă, dar pot fi aplicate în detrimentul asigurărilor de sănătate, atâta timp cât nu sunt excluse de comisia responsabilă (vezi BSGE 90, 289 și urm., 294). Nu este cazul măsurii solicitate.

În afară de aceasta, tratamentele din spitale trebuie să îndeplinească și criteriile de calitate stabilite în §§ 2 Alineatul 1 Clauza 3, 12 Alineatul 1 și 28 Alineatul 1 SGB V pentru întreaga asigurare de sănătate. Întrucât măsurile chirurgicale pentru obezitate reprezintă o terapie indirectă pentru obezitate, se aplică criteriile elaborate în acest sens de jurisprudență. Natura și severitatea bolii, urgența intervenției, riscurile și beneficiile preconizate ale terapiei trebuie puse în balanță (vezi BSGE 85, 56 și următoarele, 60).

Independent de această terapie conservatoare preoperatorie efectuată, reclamantul are, de asemenea, o indicație primară pentru o măsură chirurgicală pentru obezitate.

Domnișoară Dr. E. se referă corect la Ghidul S3 pentru „prevenirea și terapia obezității”, care necesită un IMC> 50 kg/m² pentru indicația primară. Măsura reprezintă a Raportul Ultima ca dr. D. de la spitalul din A-city.

De asemenea, nu există contraindicații. Din punct de vedere psihologic, evaluarea doamnei Dipl.- Psych. W. să fie trimis de la spitalul din orașul A. În plus, riscul chirurgical este evaluat de către expertul medical Dr. E. considerat tolerabil. Reclamanta este - nu în ultimul rând prin intermediul medicilor curanți, în special a doamnei Dr. M. - complet informat. Este asigurat sprijinul postoperator medical necesar solicitantului. Astfel, sunt îndeplinite cerințele pentru măsura solicitată.