Constipație indusă de opioide
Autori
rezumat
Opioidele joacă un rol important în tratamentul durerii severe și sunt adesea utilizate pe termen lung pentru durerea cronică. În plus față de analgezia dorită, care este mediată prin receptorii µ-opioizi din creier, opioidele duc simultan la diferite efecte secundare gastro-intestinale prin activarea receptorilor µ-opioizi periferici în sistemul nervos enteric. O problemă principală aici este constipația indusă de opioide (OIC), care nu numai că afectează calitatea vieții pacienților și promovează întreruperea tratamentului, dar poate provoca și complicații. Prin urmare, conștientizarea crescută a acestor probleme asociate cu tratamentul cu opioide este importantă, iar OIC ar trebui identificat și tratat devreme. La început, formele convenționale, simptomatice de tratament al constipației ar trebui utilizate în sensul unei scheme pas cu pas. Dacă efectul este insuficient sau tolerabilitatea este slabă, noii antagoniști ai receptorilor µ-opioizi cu acțiune periferică (PAMORA) sunt preparate de rezervă, statutul cărora nu poate fi evaluat în mod concludent în prezent.
Abstract
Opioidele au o mare valoare în tratamentul durerii puternice. Efectele analgezice ale opioidelor sunt mediate de receptorii µ-opioizi din sistemul nervos central. Prin activarea receptorilor µ-opioizi periferici în sistemul nervos enteric, aceștia evocă efecte secundare gastrointestinale diverse. O problemă principală este constipația indusă de opioide (OIC), care nu numai că afectează calitatea vieții pacienților și duce la întreruperea tratamentului, dar poate provoca și complicații. Prin urmare, este important să fiți conștienți de aceste probleme însoțitoare ale tratamentului cu opioide, iar OIC ar trebui să fie recunoscut și tratat devreme. La început, formele simptomatice convenționale de tratament al constipației ar trebui utilizate în cadrul unui plan de escaladare. În caz de eficacitate insuficientă sau toleranță slabă, pot fi folosiți noi antagoniști ai receptorilor µ-opioizi cu acțiune periferică (PAMORA), în ciuda incertitudinilor privind eficacitatea.
Rolul opioidelor în tractul gastro-intestinal
Funcțiile esențiale ale tractului gastro-intestinal (GIT), cum ar fi B. motilitatea intestinală, secreția, absorbția și fluxul sanguin sunt controlate de sistemul nervos enteric (ENS) în mare măsură independent de sistemul nervos central (SNC). Plexul mienteric al ENS se extinde între straturile musculare longitudinale și circulare și este în mare parte responsabil pentru controlul mușchilor intestinali. Plexul submucosal este format dintr-un plex nervos ganglionic interior și exterior, este situat în vecinătatea mucoasei și este responsabil pentru absorbția luminală a stimulilor și controlul secreției.
Una dintre cele mai importante funcții ale ENS este reflexul peristaltic (Figura 1) pentru controlul activității motorului propulsiv. Baza reflexului peristaltic sunt arcele reflexe locale la nivelul ENS. Neuronii aferenți preiau stimulii luminali și îi transmit prin interneuroni către neuroni eferenți, care ajung apoi la așa-numitul organ efector (celulele musculare netede ale peretelui intestinal). Transmiterea prin interneuroni are loc atât în direcția orală, cât și în cea aborală, pentru a asigura o mișcare coordonată spațial și temporal a mușchilor peretelui intestinal. Pe cale orală, neuronii excitatori provoacă o contracție a mușchilor peretelui intestinal, care împinge bolusul alimentar în direcția aborală. În direcția descendentă, neuronii inhibitori induc relaxarea mușchilor peretelui intestinal, care dilată tubul intestinal și astfel permit bolusului alimentar să treacă aboral.
Funcțiile ENS sunt transmise printr-o gamă largă de sisteme de neurotransmițători, printre altele. A. de asemenea prin intermediul sistemului opioid exprimat în GIT cu diferiții săi receptori. Receptorii µ-opioizi sunt cei mai răspândiți și investigați în ENS. Deoarece receptorii opioizi u. A. sunt exprimate pe astfel de celule nervoase enterice, care sunt în mare parte responsabile pentru controlul mușchilor peretelui intestinal și pentru controlul glandelor din GIT, opioidele influențează atât motilitatea gastro-intestinală, cât și secreția.
Dezvoltarea constipației induse de opioide (OIC = constipație indusă de opioide)
Rolul opioidelor în controlul sau afectarea funcțiilor gastrointestinale este de o importanță clinică deosebită atunci când medicamentele care conțin opioide sunt utilizate pentru terapia durerii. În plus față de ameliorarea dorinței dorită, care este mediată prin receptorii µ-opioizi din SNC, funcțiile gastro-intestinale sunt, de asemenea, afectate în periferie (1). Cea mai importantă consecință clinică a efectelor opioide asupra intestinului este constipația indusă de opioide (OIC), care se bazează pe două mecanisme esențiale:
1. Inhibarea reflexului peristaltic
Accentul se pune pe inhibarea mișcărilor peristaltice și, astfel, prelungirea timpului de trecere gastro-intestinal. Datorită timpului mai mare de ședere în GIT, mai mult lichid este îndepărtat din chim prin absorbția apei, ceea ce duce la scaune uscate și dure. În plus, tonul de odihnă al sfincterelor GIT (de exemplu sfincterul esofagian inferior, pilor, sfincterul anal) crește, ceea ce la rândul său crește timpul de trecere GIT.
2. Inhibarea secreției gastrointestinale
De asemenea, semnificativă este scăderea secreției capului și a pancreasului datorită opioidelor și a scăderii capacității de secreție a stomacului, a intestinului subțire și gros. Ca rezultat, mai puțină fluidă ajunge intraluminal, ceea ce contribuie la consistența scaunului uscat și dur.
OIC se manifestă prin simptome tipice de constipație, cum ar fi mișcări intestinale rare, mai ales dure, nevoia de apăsare grea și defecare laborioasă, adesea incompletă. Adesea însoțită de un sentiment de plenitudine, presiune abdominală/durere și flatulență. Plângerile de constipație pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții pacientului.
OIC este cea mai frecventă complicație a terapiei cu opioide. În medie, fiecare al doilea pacient tratat cu opioide este afectat. Frecvența variază între 5% și 95% în funcție de colectivul examinat (2). Deoarece OIC se bazează pe un efect opioid sistemic, diferențele în substanțele opioide și tipurile de aplicare nu joacă un rol. Dezvoltarea toleranței ca și în cazul altor efecte secundare opioide (de exemplu sedare) nu există de obicei pentru OIC.
Pentru a înrăutăți lucrurile, mulți pacienți cu durere - în special în situația paliativă - prezintă un risc crescut de constipație. Factorii nefavorabili includ activitatea fizică redusă, starea generală redusă, starea volumului redus, vârsta mai înaintată, sexul feminin, alte medicamente care promovează constipația sau, de asemenea, boli imediate/implicarea cavității abdominale (de exemplu, carcinoza peritoneală). În asociere cu ghidul S3 privind „Utilizarea pe termen lung a opioidelor pentru durerea non-tumorală LONTS”, a fost publicată o recomandare pentru gestionarea constipației induse de opioide:
Evaluarea constipației induse de opioide (OIC)
La începutul oricărei terapii cu opioide, este important să informați pacientul despre întregul spectru de efecte secundare ale opioidelor, inclusiv posibila apariție a unui OIC, și să prescrieți un preparat de macrogol ca măsură profilactică (a se vedea mai jos). În plus, apariția constipației trebuie înregistrată devreme în timpul terapiei. Frecvența scaunului, consistența scaunului și reclamațiile legate de scaun trebuie să fie interogate în mod regulat. De exemplu, Indicele funcției intestinului (BFI) validat pentru OIC poate fi utilizat ca instrument de măsurare. Acest indice acoperă trei zone folosind o scară analogică numerică:
(1) Ușurința defecației (NAS: „0 = ușor” până la „100 = cu cea mai mare dificultate”),
(2) Senzație de golire incompletă (NAS: „0 = deloc” la „100 = foarte mult”),
(3) evaluarea personală a constipației (NAS: „0 = deloc” la „100 = foarte puternic”). Media BFI corespunde mediei celor trei variabile. O valoare