Contracepția hormonală - MARKETINGUL FARMACIEI
de PD Dr. S. Segerer
fundal
Contraceptivele hormonale sunt luate sau aplicate de milioane de femei în fiecare zi. Primele pregătiri au fost introduse la începutul anilor 1960 - Enovid ® în SUA în 1960, Anovlar ® în Germania în 1961. În ultimii ani au existat o serie de evoluții în ceea ce privește compoziția, forma de administrare și regimul de administrare. În plus față de un nivel ridicat de siguranță contraceptivă, scopul a fost de a minimiza pe cât posibil profilul de efect secundar al contraceptivelor hormonale. Cu toate acestea, până în prezent nu există „pilula pentru toată lumea”, deoarece posibilele boli anterioare ale pacienților interzic utilizarea anumitor preparate din cauza riscurilor însoțitoare excesive. În cele ce urmează, ne vom ocupa, prin urmare, de situații riscante și speciale care necesită o utilizare diferențiată a contraceptivelor și o selecție individuală a preparatului cel mai potrivit sau a celei mai potrivite metode.
Completați articolul CME, inclusiv chestionarul
Instruire avansată privind contracepția hormonală în situații de risc și speciale
a fost certificat la 1 octombrie 2018 sub numărul de eveniment BAK/FB/2018/302-4 de către Camera Federală a Farmaciștilor. Acreditarea este valabilă în perioada 28 mai 2019 - 27 mai 2020. Punctele nu expiră după expirarea acreditării.
Puteți descărca gratuit textul complet de instruire și chestionarul aici.
Tromboembolism venos
Flebotromboza este coagulare intravitală, intravasculară și localizată a componentelor sanguine care apare în primul rând în vena femurală (50%), vena poplitee (20%), venele inferioare ale piciorului (20%) sau vena iliacă (10%). Incidența tromboembolismului venos (TEV) a crescut în ultimii ani și este de 4-5 la 10.000 de femei în vârstă la femeile în vârstă de reproducere [1]. Utilizarea unui contraceptiv oral combinat (COC) este asociat cu o dublare a riscului de TEV (9-10 la 10.000 de femei-ani; [2]). Cel mai mare risc este în primele luni după începerea aportului sau când se trece cu o pauză mai mare de patru săptămâni [3]. Investigațiile cu privire la faptul că formularul de cerere are, de asemenea, o influență asupra probabilității de tromboză a arătat că riscul este crescut și cu aplicarea transdermică și vaginală [4].
Dependența riscului de TEV de componenta progestinică a fost, de asemenea, subiectul unei discuții controversate de câțiva ani [8]. Până în prezent, nu s-au demonstrat efecte directe ale gestagenilor care să crească coagularea. Cu toate acestea, anumite gestagene pot reduce riscul crescut de TEV cauzat de etinilestradiol mai mult decât altele, rezultând un risc mai mic de TEV [9]. O nouă meta-analiză privind rolul componentei progestative în raport cu riscul TEV a arătat că contraceptivele hormonale combinate (CHC; cu un conținut de etinilestradiol 60 de ani
Incidență: 1/100 pe an
Incidență: 29/10 000 pe an
Incidență: 300–400/10.000 pe an
Istoria tromboembolismului venos
Riscul de bază a crescut de până la 30 de ori
Homozigot de până la 80 de ori; heterozigoți de până la 3 ori
Homozigot de până la 50 de ori; heterozigoți de până la 3 ori
Heterozigot de aproximativ 10 ori
Riscul de bază a crescut de 2 până la 3 ori
Crește riscul de tromboză arterială și venoasă
Conform recomandării OMS, nu ar trebui utilizat CHC în caz de antecedente de tromboză sau embolie (Categoria 4, Tab. 2), precum și în cazurile de trombofilie dovedită (Categoria 4) și în cazul unei afecțiuni ulterioare trombozei sau emboliei și a anticoagulării în curs (Categoria 4). Cu toate acestea, noile date pun sub semnul întrebării această recomandare [13]. Într-o analiză post-hoc a riscului de complicații tromboembolice cu administrare hormonală sub rivaroxaban sau warfarină, nu s-a găsit un risc crescut de recurență a TEV [13].
Tab. 2 Clasificarea riscurilor la utilizarea unei metode contraceptive conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) [14].
Beneficiile sunt în general mai mari decât riscurile teoretice și dovedite.
Riscurile teoretice și dovedite sunt în general mai mari decât beneficiile (contraindicație relativă).
Riscuri inacceptabile pentru sănătate (contraindicație absolută)
Înainte de a prescrie CHC, ar trebui să se efectueze un istoric personal și familial detaliat pentru a identifica un posibil grup de risc. Nu este indicat un screening general al trombofiliei înainte de începerea contracepției hormonale. Un rezultat negativ în contextul screeningului trombofiliei nu exclude complet o tulburare de coagulare.
Dispozitivele intrauterine (DIU; categoria 1) sunt metoda de alegere pentru pacienții cu antecedente personale de TEV sau dovezi de trombofilie; utilizarea suplimentelor de progestin pur este practic posibilă (categoria 2). Un risc crescut de TEV poate fi demonstrat numai pentru acetat de medroxiprogesteronă depozit (depozit MPA) [15].
Ocluzie vasculară arterială
Ocluziile arteriale la femeile în vârstă de reproducere sunt rare [16]. Atunci când se iau CHC, riscul de infarct miocardic este de 0,1 la 10.000 de femei-ani, iar riscul de insultă ischemică este de 1 la 10.000 de femei-ani [17]. Și aici, factorii de risc potențiali sunt consumul de nicotină, vârsta> 35 de ani, dislipidemia și hipertensiunea arterială. Un risc crescut de patru ori mai mare de infarct miocardic a fost observat la fumătorii înalți [18]. Prin urmare, OMS recomandă evitarea utilizării CHC pentru fumătorii grele (> 15 țigări/zi) la o vârstă> 35 de ani (categoria 4).
Dacă există cel puțin o hipertensiune arterială moderată care nu a fost ajustată (sistolică ≥160 mmHg, diastolică ≥100 mmHg), trebuie evitată și utilizarea CHC (categoria 4), deoarece există un risc crescut de infarct miocardic acut, apoplexie și boală ocluzivă arterială periferică. . Chiar dacă s-a stabilit hipertensiunea, CHC trebuie utilizat numai în cazuri excepționale (categoria 3), deoarece femeile cu hipertensiune arterială sub CHC prezintă un risc mai mare de infarct miocardic, apoplexie și boală arterială periferică decât femeile care nu iau CHC [14, 19, 20] . Dacă există mai mulți factori de risc cardiovascular (bătrânețe, fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterială, dislipidemie), ar trebui utilizate preparate cu progestin pur - cu excepția formei depozit de acetat de medroxiprogesteron (MPA). Motivul este o influență nefavorabilă asupra metabolismului lipidic de către depozitul MPA [21].
În caz de antecedente de infarct miocardic sau insultă ischemică, utilizarea CHC este absolut contraindicată (Categoria 4). Este posibilă utilizarea preparatelor cu progestin pur, cu excepția MPA depozit, dar o reevaluare critică ar trebui efectuată în cursul acestei (introducere: categoria 2; continuare: categoria 3).
Obezitatea
Obezitatea este atunci când proporția de masă grasă în greutatea corporală a unei femei depășește 30%. Cu ajutorul IMC, masa de grăsime poate fi estimată indirect. Un IMC ≥30-34,9 kg/m2 este obezitatea de gradul I, un IMC de 35,0 până la 39,9 kg/m2 este obezitatea de gradul II, iar un IMC de ≥40 kg/m2 este obezitatea de gradul III in fata. În ultimii ani, s-a demonstrat o creștere semnificativă a obezității la femeile în vârstă de reproducere (Studiu privind sănătatea adulților în Germania [DEGS] de către Institutul Robert Koch [22]). Prin urmare, obezitatea este o problemă tot mai mare pentru ginecolog în practică.
În ceea ce privește utilizarea contraceptivelor hormonale, trebuie remarcat faptul că femeile obeze sub CHC prezintă un risc de TEV de cinci până la opt ori mai mare decât femeile obeze fără CHC [23]. În comparație cu non-utilizatorii cu greutate normală, riscul TEV crește de aproximativ zece ori. În ceea ce privește riscul crescut de infarct miocardic și apoplexie la pacienții obezi cu CHC, rezultatele studiului sunt în parte contradictorii. În unele lucrări riscul a fost neschimbat, în altele a crescut semnificativ, prin care a crescut odată cu creșterea IMC. Potrivit OMS, utilizarea CHC este, în principiu, posibilă la pacienții cu un IMC ≥30 kg/m2 (categoria 2). Cu toate acestea, și aici se atrage atenția asupra riscului crescut de TEV la pacienții obezi. Cu toate acestea, se estimează că riscul absolut al femeilor sănătoase, altfel în vârstă de reproducere, este scăzut. Cu toate acestea, deoarece femeile obeze prezintă deseori riscuri însoțitoare (hipertensiune arterială, diabet zaharat, dislipidemie), trebuie utilizate adesea preparate numai cu progestin, deși utilizarea lor la pacienții obezi poate fi asociată cu tulburări de sângerare. În acest caz, ar fi posibil să se introducă un sistem intrauterin (IUS).
Dacă eficacitatea CHC este limitată la femeile cu un IMC crescut sau greutatea corporală a fost discutată controversat în studiile individuale [24, 25, 26, 27, 28, 29]. Studiile observaționale anterioare au arătat o rată mai mare de sarcini nedorite la femeile obeze decât la femeile cu greutate normală, în ciuda tratamentului contraceptiv hormonal [27]. Datele din studiul de fază III pe plasturele Evra ® au indicat, de asemenea, o rată mai mare de sarcină la femeile cu greutate> 90 kg [24]. În așa-numitul Proiect Choice, un studiu prospectiv de cohortă cu 7486 de femei, supraponderale (IMC 25-30 kg/m2) și femei obeze (IMC> 30 kg/m2) au fost comparate cu femeile cu greutate normală în ceea ce privește eficacitatea OC, ipsos și NuvaRing® [ 30]. Nu s-au putut găsi diferențe semnificative aici. Cu toate acestea, datele privind obezitatea de gradul al doilea sau al treilea se contrazic, astfel încât, în acest caz, este util să subliniem o rată de eșec posibil mai mare. Alternativele sigure sunt IUS și DIU și aici.
Eficacitatea contraceptivelor de urgență hormonală la femeile obeze comparativ cu femeile cu greutate normală a fost examinată într-o revizuire sistematică din 2016 [31]. În două dintre cele trei studii incluse cu privire la eficacitatea GNL, s-a constatat o creștere a probabilității de sarcină la utilizatorii obezi (IMC> 30 kg/m2; raport de șanse [OR] 4,41; IC 95% 2,05-9,44) și în o greutate corporală de 80 kg (creșterea ratei sarcinii până la 6%). Sub acetat de ulipristal (UPA), utilizatorii obezi (IMC ≥30 kg/m2) au arătat o tendință către rate de sarcină mai mari decât cele cu greutate normală, dar nivelul de semnificație nu a fost atins (OR 2,1; IC 95% 1,0-4,3 și OR 2,6; IC 95% 0,9-7,0).
Consensul canadian privind contracepția, ghidul canadian privind contracepția, nu vede în prezent nicio indicație de a reține produsele GNL de la femei din motive de greutate din cauza cantității limitate de date disponibile [32]. Ori de câte ori este posibil, femeile cu un IMC ≥25 kg/m2 ar trebui să primească UPA ca contraceptiv de urgență. De la un IMC> 30 kg/m2, se recomandă introducerea unui DIU de cupru.
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este definit ca hiperglicemie cronică care poate fi urmărită înapoi la o întrerupere a secreției de insulină, acțiunea insulinei sau o combinație a celor doi factori. Potrivit estimărilor epidemiei, până în 439 milioane de persoane vor fi bolnavi de diabet zaharat în 2030 [33]. Această prevalență în creștere afectează în principal diabetul zaharat de tip 2 și se datorează parțial creșterii prevalenței obezității. Studiile epidemiologice anterioare nu au evidențiat un risc crescut de a dezvolta diabet la femeile sănătoase care iau contraceptive orale: în studiul de sănătate al asistenților medicali cu 98.590 de femei, RU pentru diabetul zaharat la utilizatorii actuali de CO a fost de 1,6 (IÎ 95% 9-3,1), la foștii utilizatori OC 1,2 (IÎ 95% 0,8-11,8; [34, 35]). Femeile cu antecedente de diabet gestațional au un risc crescut de până la șapte ori mai mare de a dezvolta diabet zaharat în următorii cinci până la zece ani [36]. Datele anterioare nu arată efecte semnificative ale contraceptivelor orale asupra riscului de a dezvolta diabet zaharat [37].
Chiar dacă se știe că estrogenii și gestagenii sintetici au o influență asupra secreției plasmatice a glucozei și insulinei la femeile sănătoase și femeile cu diabet [38], efectul clinic este în cele din urmă mic [39, 40]. La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 care utilizează COC, nu s-a constatat nicio creștere a complicațiilor microvasculare (nefropatie sau retinopatie) după un an [41]. Într-un alt studiu, chiar și după zece ani de urmărire, nu a existat o deteriorare suplimentară a retinopatiei sub COC [42]. O creștere a proteinuriei sub COC la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 a putut fi demonstrată doar într-un studiu clinic observațional [43].
Cu toate acestea, dacă există deja complicații micro- sau macrovasculare (nefropatie diabetică din stadiul 3, retinopatie diabetică sau neuropatie autonomă), ar trebui evitată utilizarea contraceptivelor combinate (Categoria 3/4; Tab. 3). În cazul complicațiilor însoțitoare micro- sau macrovasculare sau al diabetului zaharat pe termen lung (> 20 de ani), trebuie utilizate preparate cu progestin pur (cu excepția depozitului MPA), precum și DIU sau DIU. Se recomandă monitorizarea pacienților cu diabet înainte de începerea contracepției și în timpul cursului pentru a putea diagnostica constelațiile de risc în curs de dezvoltare cât mai curând posibil. Femeile cu diabet zaharat de tip 2 au adesea mai mulți factori de risc, inclusiv hipertensiune arterială, dislipidemie și obezitate. În aceste cazuri, CHC trebuie evitat datorită riscului cardiovascular crescut (Categoria 3/4).