Contraceptive cu progestin cu acțiune îndelungată - pharma -kritik - Infomed Online
Contraceptive cu progestin cu acțiune îndelungată
În plus față de contraceptivele hormonale combinate, care sunt încă utilizate cel mai frecvent astăzi, au fost dezvoltate și contraceptive cu progestin pur. Acestea sunt potrivite în special pentru utilizarea ca contraceptive cu acțiune îndelungată. Pe de o parte, pot fi injectate intramuscular sub formă de preparate de depozit. Pe de altă parte, există, de asemenea, sisteme de depozite disponibile care sunt implantate sau inserate subcutanat intrauterin și eficiente de ani de zile. Contraceptivele cu progestin cu acțiune îndelungată sunt contraceptive deosebit de sigure.
Depozit medroxiprogesteron
Acetat de medroxiprogesteron (MPA) este un progestin sintetic care a fost utilizat în contraceptive, pentru tratamentul de substituție hormonală și, anterior, în tratamentul cancerului de sân metastatic. Un preparat de depozit cu MPA (Depo-Provera®) a fost introdus ca contraceptiv în peste 90 de țări din 1967 și este folosit ca unul dintre cele mai importante contraceptive în programele guvernamentale de control al nașterilor din țările africane și asiatice.
Pe lângă gestagenic, medroxiprogesteronul are și efecte androgenice și antiestrogenice. Inhibă eliberarea de gonadotropine. Inhibarea ovulației și modificările endometrului și mucusului cervical sunt responsabile de efectul contraceptiv. Administrat intramuscular, Depot-MPA este lent absorbit din țesut. Nivelurile plasmatice maxime sunt atinse după aproximativ 3 săptămâni. Cantitatea lor variază relativ puternic de la un individ la altul. Pe parcursul săptămânilor următoare, nivelul scade încet (timpul de înjumătățire aparent de aproximativ 50 de zile); Ingredientul activ poate fi detectat în sânge până la 9 luni după o singură injecție. (1) Fertilitatea revine cu o întârziere. MPA este metabolizat în principal în ficat. Citocromul CYP3A joacă un rol în acest sens.
Cele mai mari studii care examinează eficacitatea AMP depozit ca contraceptiv datează din anii 1980 și au fost coordonate de un departament de cercetare al OMS din întreaga lume. În aceste studii ale OMS, care au durat fiecare doi ani și la care au participat în total peste 2500 de femei, depozitul MPA a fost comparat cu un alt gestagen de depozit care nu este disponibil în Elveția. Riscul unei sarcini nedorite a fost foarte mic: din 1587 de femei tratate cu MPA de depozit, două au rămas însărcinate în decurs de un an (indicele Pearl de 0,1 la 100 de femei/an). Potrivit unei analize Cochrane, care include un studiu suplimentar, indicele Pearl al Depot-MPA este 0,2. (2) Producătorul specifică un indice Pearl de 0,3.
Depot-MPA a fost, de asemenea, investigat pentru alte indicații în mai multe studii. De exemplu, durerea asociată cu endometrioza, metroragia funcțională/hipermenoreea și bufeurile postmenopauzale pot fi influențate favorabil cu MPA depozit.
Aproape în mod regulat, tulburările ciclului menstrual apar în timpul tratamentului cu depozit MPA, așa cum sunt tipice pentru tratamentele numai cu progestativ. Poate să apară sângerări neregulate de diferite forme și intensități. După 12 luni, mai mult de jumătate dintre cei tratați sunt amenoreici. Sângerarea prelungită este unul dintre cele mai frecvente motive pentru oprirea AMF. Dacă nu există nicio contraindicație, un preparat de estrogen sau un contraceptiv combinat poate scurta sângerarea continuă. În plus, creșterea în greutate, durerile de cap, modificările dispoziției și durerile abdominale sunt cele mai frecvente efecte adverse. (3)
Conform mai multor studii, tratamentul cu MPA depozit poate duce la o scădere a densității osoase. Se presupune că un efect estrogen redus este responsabil pentru acest lucru. Într-un studiu nepublicat controlat cu placebo, densitatea osoasă la femeile adulte a scăzut cu 5 până la 6% la nivelul coloanei vertebrale, șoldului și gâtului femural după 5 ani de tratament. La doi ani după întreruperea tratamentului, diferența față de grupul placebo a fost din nou mai mică, dar totuși semnificativă statistic. Acest lucru a determinat Agenția Americană a Medicamentului să lanseze un avertisment în 2004 și să restricționeze aprobarea AMP depozit, care astăzi se aplică și Elveției (a se vedea mai jos). Nivelul colesterolului este ușor. Semnificația clinică a acestei modificări este necunoscută. Riscul de tromboză și cancer mamar pare să crească mai puțin decât în cazul contraceptivelor hormonale combinate. (1,3)
Există dovezi că progestinele exogene pot provoca malformații în timpul sarcinii. Sarcina trebuie exclusă înainte de utilizare. Contracepția cu MPA depozit în timpul alăptării este considerată acceptabilă, deși MPA este excretată în laptele matern. Nu se cunosc efecte negative asupra copiilor alăptați. (3)
Este de așteptat interacțiuni cu administrarea simultană a inductorilor CYP3A, cum ar fi fenitoina și alte medicamente antiepileptice, motiv pentru care intervalul de injecție trebuie scurtat la 8-10 săptămâni dacă este utilizat simultan. Preparatele sunătoare pot reduce, de asemenea, eficacitatea.
Dozare, administrare, costuri
Depot-Medroxyprogesteron (Depo-Provera®) este disponibil sub formă de seringă de unică folosință sau fiolă de puncție de 150 mg. Este aprobat ca mijloc de contracepție și pentru tratamentul tulburărilor vasomotorii menopauzale la femeile pentru care estrogenii sunt contraindicați. O durată de tratament mai mare de 2 ani este recomandată numai dacă nu este posibilă utilizarea altor contraceptive. Depot-MPA se administrează la fiecare 12 până la 13 săptămâni la o doză de 150 mg i.m. administrat. Costurile anuale ale medicamentelor se ridică la aproximativ 140 CHF, plus costurile pentru cele patru injecții, ceea ce duce la costuri anuale suplimentare de aproximativ 100 CHF. Aceasta înseamnă că tratamentul este în medie mai scump decât cu un implant subcutanat, un DIU sau o pastilă ieftină.
Implant subcutanat de etonogestrel
Primul preparat implantabil subcutanat cu levonorgestrel (Norplant®) a fost introdus în 1983. A fost dezvoltat în timp, dar nu mai este comercializat în Elveția. Cu toate acestea, în Elveția este aprobat un implant subcutanat cu etonogestrel (Implanon ®). Avantajul implantului subcutanat este contracepția fiabilă timp de câțiva ani după implantare.
Implanon® constă dintr-o tijă de plastic de 4 cm lungime și 2 mm diametru care este implantată în țesutul subcutanat al brațului medial superior. Partea de bază conține 68 mg etonogestrel, care, ca și alte progestine, inhibă eliberarea gonadotropinelor și, astfel, ovulația. Modificările endometrului și mucusului cervical sunt, de asemenea, parțial responsabile de efectul contraceptiv. Etonogestrelul acționează ca desogestrelul, al cărui metabolit este, mai puțin androgen decât levonorgestrelul.
Aproximativ 60 până la 70 mcg de etonogestrel sunt eliberate zilnic din depozit, care sunt practic 100% biodisponibile. După trei ani, volumul de livrare scade la aproximativ jumătate. Etonogestrelul este metabolizat în ficat, citocromul CYP3A jucând un rol important. După îndepărtarea implantului, nivelurile plasmatice scad la valori nemăsurabil de scăzute în decurs de o săptămână. (5,6)
În 8 studii comparative ale Implanon® și Norplant®, au fost observate un total de peste 1400 de femei pentru o medie de 3 ani. Femeile obeze nu au fost incluse în studii, deoarece implantul de etonogestrel este mai puțin fiabil în ele. Pe parcursul celor aproximativ 27.000 de luni în care implanturile au fost lăsate la locul lor, nu pare să existe sarcini în aceste studii. Cu toate acestea, compania producătoare a recunoscut ulterior că nu toate datele au fost raportate corect în unele studii. (7)
Se raportează ocazional iritația locală a pielii după implantare (5%) și durerea de la implant (4%). Inflamarea prelungită, vânătăile și infecțiile sunt rare. Îndepărtarea poate fi dificilă dacă tija nu poate fi simțită deoarece a fost implantată prea adânc sau este dislocată secundar. Pentru a căuta un implant care nu poate fi resimțit, se recomandă o examinare cu ultrasunete; dacă nu reușește, se recomandă tomografia prin rezonanță magnetică. (8)
Alte efecte secundare relativ frecvente sunt durerile de cap și durerile toracice. Acneea se poate agrava după implantare, dar se poate îmbunătăți și. Nivelul colesterolului poate scădea ușor, dar HbA1c poate crește. Ocazional se găsesc valori crescute ale bilirubinei și gamma-GT, probabil ca expresie a unei ușoare tulburări a funcției hepatocelulare. Contraceptivele numai cu progestin afectează coagularea sângelui într-o măsură mai mică decât contraceptivele combinate și, de asemenea, cresc tensiunea arterială mai puțin. Spre deosebire de medroxiprogesteronă de depozit, nu s-a constatat nicio scădere a densității osoase la implanturile cu progestin. (8)
Există dovezi că progestinele exogene pot provoca malformații în timpul sarcinii. Sarcina trebuie exclusă înainte de implantare. Etonogestrelul trece în laptele matern, dar utilizarea ca contraceptiv în timpul alăptării este considerată acceptabilă.
Etonogestrelul este un substrat al citocromului CYP3A. Inhibitorii CYP3A precum claritromicina (Klacid® etc.), ketoconazolul (Nizoral®) și medicamentele antiretrovirale precum ritonavir (Norvir®) ar putea duce la creșterea nivelului de etonogestrel și la creșterea efectelor secundare. Inductorii CYP3A precum fenitoina, carbamazepina, rifampicina (Rimactan®) sau sunătoarea pot afecta efectul contraceptiv al implantului prin accelerarea degradării etonogestrelului. Prin urmare, Implanon® nu trebuie utilizat atunci când luați medicamente care induc enzime.
Dozare, administrare, costuri
Implantul Etonogestrel (Implanon®) este aprobat ca un contraceptiv hormonal. Se implantează sub anestezie locală cu ajutorul unui aplicator în țesutul subcutanat al brațului superior nedominant de-a lungul bicipitei de sulcus. Dacă nu au fost luate contraceptive hormonale, implantarea trebuie să aibă loc în prima până în a cincea zi a perioadei. Implantul este îndepărtat cu ajutorul unei cleme după incizie sub anestezie locală. Implantul trebuie îndepărtat după cel mult 3 ani, deoarece contracepția fiabilă a fost dovedită doar timp de 3 ani. În cazul obezității, o schimbare ar trebui luată în considerare după 2 ani.
Un implant costă 332,55 CHF, plus costurile pentru implantare și îndepărtare sub anestezie locală. Prețurile obișnuite în Elveția sunt de 400.- CHF pentru implant plus implantare și 150.- CHF pentru îndepărtare. Dacă implantul este lăsat timp de trei ani conform planificării, acest lucru va duce la costuri anuale de aproximativ 180 CHF. Acest lucru este mai ieftin decât tratamentul cu medroxiprogesteronă, dar mai scump decât un DIU sau o micro- sau mini-pastilă.
Sistemul intrauterin de levonorgestrel
Ca o dezvoltare ulterioară a spiralelor de cupru, sistemele intrauterine (IUS) au fost dezvoltate în anii 1970, care eliberează hormoni în cavitatea uterină, unde acționează local. Cel mai comun astăzi este un IUS în formă de T care furnizează levonorgestrel, care este, de asemenea, utilizat în contraceptive combinate și în implanturi subcutanate. În Elveția, IUS este vândut sub numele Mirena®.
Amplasat în cavitatea uterină, IUS eliberează inițial aproximativ 20 mcg de levonorgestrel pe zi dintr-un rezervor cilindric din piciorul vertical. Progestinul este absorbit de endometru, unde atinge concentrații ridicate și de unde este, de asemenea, disponibil sistemic. Nivelurile plasmatice măsurate arată o răspândire interindividuală mare. În medie, acestea sunt în jur de jumătate din cele obținute prin administrare orală sau subcutanată. O modificare a vâscozității mucusului cervical este responsabilă în primul rând de efectul contraceptiv. Proliferarea endometrială este, de asemenea, redusă, iar atrofia endometrială se dezvoltă în câteva săptămâni, ceea ce este, de asemenea, susceptibil de a preveni sarcina. Efectul asupra endometrului reduce, de asemenea, durata și intensitatea sângerărilor menstruale; Amenoreea apare adesea după câteva luni, dar fără ca maturizarea și ovulația ovariană să fie suprimate în mod regulat. Cantitatea de levonorgestrel eliberată scade în timp. (10) Levonorgestrel este metabolizat în ficat cu implicarea CYP3A. Metaboliții sunt în mare parte inactivi hormonal.
La fel ca alte contraceptive pe termen lung, IU levonogestrel este considerat a fi contraceptiv foarte fiabil. Studiile au documentat un nivel ridicat de eficacitate pe parcursul a 5 ani. O analiză Cochrane rezumă 4 studii comparative randomizate cu DIU intrauterin din cupru și 1 studiu comparativ cu implant subcutanat de levonorgestrel cu un total de peste 8000 de femei examinate. În comparație cu spiralele de cupru cu o suprafață de cupru mai mare de 250 mm2 și în comparație cu implantul subcutanat, nu au existat diferențe în ceea ce privește riscul de sarcină. În schimb, riscul de sarcină cu o bobină de cupru cu o suprafață mai mică de 250 mm2 a fost ușor mai mare (11).
Eficacitatea IUS care eliberează progestin în tratamentul menoragiei funcționale/hipermenoreei nu a fost comparată în studiile randomizate cu placebo sau fără tratament. Dacă femeile cu menoragii au fost tratate cu IU levonorgestrel în loc de histerectomie directă, o jumătate bună din histerectomiile planificate ar putea fi prescrise. Cu o calitate a vieții comparabilă, costurile calculate pe parcursul a 5 ani au fost semnificativ mai mici decât în grupul în care histerectomia a fost efectuată direct. raportat. (13)
În studii mai mici, IUS levonorgestrel a fost, de asemenea, investigat pentru tratamentul simptomelor endometriozei. IUS poate fi capabil să amelioreze simptomele menstruale și să prevină recăderile după tratamentul chirurgical. Cu toate acestea, nu există studii care să demonstreze în mod fiabil un astfel de beneficiu (14).
Modificările frecvenței și severității sângerărilor sunt cele mai frecvente efecte adverse ale IU levonorgestrel. Spotting-ul apare frecvent, în special în primele câteva luni după implantare, și apoi se transformă de obicei în amenoree. În comparație cu alte contraceptive progestative, amenoreea este chiar mai frecventă cu IUS. Deși sângerarea mai ușoară sau lipsită de obicei este de dorit, studiile au constatat că lipsa menstruației a fost cel mai frecvent motiv pentru îndepărtarea prematură a IUS. Este esențial să aveți informații bune despre modificările așteptate ale sângerării înainte de implantare. De asemenea, pot apărea sângerări mai frecvente și prelungite. (11)
Celelalte efecte secundare hormonale sunt, de asemenea, similare cu cele ale altor tratamente cu progestin: dureri de cap, acnee, creștere în greutate și schimbări de dispoziție și chisturi ovariene mai mari. Nu pare să existe vreo influență negativă asupra densității osoase.
Problemele locale sunt similare cu cele ale DIU non-hormonal. Inserția poate fi dureroasă, motiv pentru care poate fi necesar un blocaj cervical, în special la femeile nulipare. Cea mai temută este perforația uterină, care poate apărea în timpul plasării. În literatură, este dată o frecvență de la 0 la 1,3 la 1000 depozite. Inserția după naștere sau întrerupere și un uter retroflectat sunt date ca factori de risc. IUS poate, de asemenea, să-și schimbe poziția într-un moment ulterior: Dacă suturile atașate la IUS pentru localizare nu pot fi resimțite sau nu pot fi văzute în timpul inspecției, poziția intrauterină ar trebui verificată folosind ultrasunete vaginale. (10)
Prezența unui corp străin intrauterin poate promova infecția locală. La femeile cu un risc mai mare de boli venerice, indicația pentru IUS ar trebui să fie prudentă. Infecția trebuie exclusă sau tratată înainte de plasare. Sarcinile au fost descrise în cazuri individuale cu IUS în loc. Levonorgestrelul se excretă în cantități mici în laptele matern la mamele care alăptează. Cu toate acestea, nu par să apară efecte negative asupra copilului alăptat (10).
Nu a fost studiat, dar este de conceput, că inhibitorii CYP3A conduc la niveluri mai ridicate de levonorgestrel în plasmă și la efecte secundare hormonale mai mari. Deoarece disponibilitatea locală în endometru este în mare măsură independentă de inductorii CYP3A, aceștia nu ar trebui să pună în pericol contracepția.
Dozare, administrare, costuri
Mirena® este o structură din plastic în formă de T cu o lungime totală de 32 mm și, când este pliată, are un diametru de 4,8 mm când este introdus. Un rezervor cilindric din membrul vertical conține o doză totală de 52 mg levonorgestrel. Timpul de păstrare recomandat ca contraceptiv și pentru tratamentul menoragiei este de 5 ani; La femeile cu vârsta de 45 de ani sau mai mult în momentul inserării, poate fi luată în considerare o perioadă mai lungă de tratament. (15) Pentru prevenirea hiperplaziei endometriale cu substituție de estrogen, a fost documentată o durată maximă de tratament de 2 ani. Poziția intrauterină corectă trebuie confirmată cu o examinare cu ultrasunete după plasare. De regulă, IUS poate fi îndepărtat trăgând suturile care ies din colul uterin. Dacă este necesar, poate fi introdus un nou IUS
Un IUS costă 228,85 CHF. Conform tarifului Tarmed, insertul și controlul cu ultrasunete costă, de asemenea, aproximativ 130 CHF și distanța până la 25. Cu o durată de 5 ani, costurile anuale sunt de aproximativ 80 CHF. Acest lucru este semnificativ mai ieftin decât alte contraceptive hormonale.