Coplata și rambursarea produselor farmaceutice
Aici veți găsi cele mai importante reglementări cu privire la subplata și rambursarea medicamentelor.
Coplată pentru medicamente eliberate pe bază de rețetă
Pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă, medicul eliberează o rețetă, iar pacientul o primește la farmacie. Asigurarea legală de sănătate plătește costurile pentru aceasta, iar persoana asigurată suportă o parte din aceasta ca plată suplimentară.
Persoanele asigurate plătesc zece la sută din prețul de vânzare per pachet pentru fiecare medicament eliberat pe bază de rețetă, până la maximum zece euro și cel puțin cinci euro. Cu toate acestea, coplata nu este niciodată mai mare decât costul real al produsului.
Exemple
Dacă un medicament costă 10 euro, pacientul plătește 5 euro
Dacă un medicament costă 75 de euro, pacientul plătește 7,50 euro
Dacă costă 400 de euro, el plătește 10 euro
Dacă costă 4,75 euro, el plătește 4,75 euro
În principiu, aceste reguli se aplică și farmaciilor de pe internet.
Fără coplate de droguri pentru copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani
La fel ca în multe alte domenii ale asigurărilor legale de sănătate, există și un semnal important pentru familii atunci când vine vorba de plăți farmaceutice suplimentare: copiii cu vârsta sub 18 ani sunt scutiți de toate plățile farmaceutice suplimentare. Pentru copiii cu vârsta sub 12 ani și adolescenții cu tulburări de dezvoltare până la vârsta de 18 ani, medicamentele fără prescripție medicală pot fi plătite de obicei de către fondul de asigurări de sănătate.
Limita de încărcare
Există o limită de încărcare, astfel încât nimeni să nu fie copleșit de coplăți: reprezintă două procente din venitul brut, pentru bolnavii cronici este de 1 procent. Cu toate acestea, acest calcul include nu numai coplățile pentru produse farmaceutice, ci și coplata pentru tratamentul internat și coplata pentru medicamente și îngrijirea la domiciliu. Dacă limita de încărcare a fost deja atinsă în anul curent, aceasta va fi certificată de compania de asigurări de sănătate. Apoi, asigurații sunt scutiți de orice coplată pentru restul anului.
Puteți afla mai multe despre acest lucru în articolul nostru privind limita de încărcare.
Excepții pentru boli grave
Pacienții care suferă de o boală gravă și au nevoie de medicamente fără prescripție medicală pentru tratament pot primi aceste medicamente în detrimentul companiei de asigurări de sănătate, cu condiția ca aceste medicamente să fie standardul terapiei din perspectivă medicală.
Scutire de la coplată pentru produse ieftine
Există medicamente pentru care pacienții adulți nu mai trebuie să plătească nimic. Această scutire de la coplată se dorește a fi un stimulent pentru pacienți să decidă asupra unui medicament relativ ieftin sau să lase alegerea unuia către farmacist dacă sunt disponibile diferite medicamente adecvate și nu există motive medicale care să contracareze acest lucru. Deoarece în Germania există multe medicamente cu efect și calitate comparabile și, în unele cazuri, cu o compoziție identică, dar prețurile lor sunt foarte diferite.
Reglementările legale permit ca astăzi să existe câteva mii de medicamente gratuite pentru coplată. Baza sunt așa-numitele sume fixe pentru produse farmaceutice și acordurile de reducere între companiile de asigurări de sănătate și producători.
Sume fixe
Sumele fixe sunt sume maxime pentru rambursarea prețurilor medicamentelor de către companiile legale de asigurări de sănătate. Aceasta înseamnă: Companiile de asigurări de sănătate nu plătesc automat fiecare preț, ci doar până la o sumă fixă. Acestea sunt stabilite pentru grupuri de medicamente cu aceleași ingrediente active sau comparabile și pentru grupuri de medicamente cu efect terapeutic comparabil.
Toate medicamentele oferite de producător la un preț care cel puțin 30 la sută este sub suma fixă poate fi scutită de plata suplimentară. Lista medicamentelor furnizate de companiile de asigurări de sănătate conține puțin sub 3.500 de medicamente scutit de coplată sunt (începând cu iulie 2020). Aceasta include generice, precum și ingrediente active brevetate. Toate medicamentele scutite de coplată sunt înregistrate într-o listă actualizată periodic.
Sumele fixe sunt ajustate în mod regulat de Asociația Națională a Fondurilor de Asigurări de Sănătate.
Acorduri de reducere
Companiile de asigurări de sănătate pot negocia reduceri de preț cu producătorii de medicamente. Astfel de contracte de reducere, de exemplu pentru medicamentele care sunt adesea prescrise, pot economisi asigurătorii de sănătate la costurile medicamentelor. Aceștia pot transfera aceste economii asiguratului sub formă de scutiri parțiale sau totale de la coplată. La încheierea contractelor de reducere, trebuie luată în considerare diversitatea furnizorilor.
Următoarele sunt în vigoare din 2007: farmaciștii sunt obligați să acorde medicamente preferențiale cu reducere, adică să schimbe un medicament prescris de un medic pentru un medicament de la un producător cu care compania de asigurări de sănătate are un contract de reducere, cu excepția cazului în care medicul are Medicul exclude în mod expres schimbul.
Condițiile preliminare pentru eliberarea prioritară a medicamentelor la preț redus sunt reglementate de lege:
aceeași formă de dozare sau interschimbabilă
Acest lucru asigură că dozajul și modalitățile de administrare a medicamentului rămân aceleași, chiar dacă compania de asigurări de sănătate încheie un nou contract și pacientul primește un medicament cu reducere diferit în farmacie.
Pentru a clarifica situația juridică, practica obișnuită anterior a fost reglementată legal de la 1 ianuarie 2011:
Medicamentele prescrise și eliberate trebuie să aibă același domeniu de aplicare. Nu este necesar ca toate câmpurile de aplicare aprobate să se potrivească. Deoarece dacă un anumit ingredient activ a fost testat și aprobat pentru un anumit domeniu de aplicare, același ingredient activ de la un alt producător este de asemenea eficient în această indicație.
Pachetele cu același semn „N” (dimensiunea pachetului) sunt interschimbabile. Nu este necesar ca numărul comprimatelor să fie același.
Libertatea de alegere: medicamente contractuale sau medicamente dorite
Medicamentele din contractele de reducere diferă de alte medicamente numai în ceea ce privește prețul lor; ingredientele active sunt identice. Cu toate acestea, pot exista motive individuale pentru care pacienții aleg în mod conștient un medicament mai scump. De la 1 ianuarie 2011, asigurații au putut alege liber și, de asemenea, pot opta pentru altceva decât medicamentul redus oferit de fondul lor de asigurări de sănătate. Dacă doriți să mergeți pe această rută, plătiți mai întâi medicamentul dorit în farmacie din propriul buzunar. Apoi, acesta poate depune copia rețetei la compania sa de asigurări de sănătate pentru rambursare.
În termeni concreți, aceasta înseamnă:
Persoana asigurată plătește în farmacie prețul de vânzare al farmaciei (prețul de listă) al medicamentului selectat.
Asiguratul transmite rețeta companiei de asigurări de sănătate pentru rambursare.
Indiferent cât de mare este prețul de listă al medicamentului selectat: Prețul de listă al medicamentului redus va fi rambursat, până la un maxim din suma fixă aplicabilă.
Plățile suplimentare la prețul de listă al medicamentului redus sunt deduse din această sumă. Dacă medicamentul redus nu necesită coplată, această deducere nu se aplică.
De asemenea, se scade o rată forfetară pentru reducerile contractuale și costurile administrative pierdute ale companiilor de asigurări de sănătate.
Compania de asigurări de sănătate reglementează această sumă forfetară și toate detaliile pentru rambursarea costurilor în baza articolului 13 din cartea a cincea a Codului securității sociale (SGB V) în statutele sale și rambursează pe această bază. Statutele trebuie aprobate de autoritatea de supraveghere.
Asiguratul trebuie să fie informat cu privire la sumele deductibile de către companiile de asigurări de sănătate.
Multe companii de asigurări de sănătate pun în aplicare aceste reglementări în statutele lor. Companiile de asigurări de sănătate sunt obligate să ramburseze costurile și să ofere persoanelor asigurate informații cu privire la valoarea rambursării.
Schema de rambursare a medicamentelor fără prescripție medicală
Medicamentele eliberate fără rețetă nu sunt de obicei rambursate de asigurările de sănătate. Medicamentele utilizate în caz de răceli și infecții asemănătoare gripei, terapii orale și gât, laxative și medicamente pentru boala de călătorie nu pot fi rambursate de bolnavi.
Prețurile pentru medicamentele fără prescripție medicală nu sunt stabilite de guvern. Asta înseamnă: fiecare farmacist decide singur cât de ieftin este să ofere produsele. Concurența pentru clienți nu este doar o competiție pentru sfaturi de cea mai bună calitate, ci și pentru cel mai ieftin preț. Un anumit ingredient activ, cum ar fi cel al unui antialgic, este adesea oferit de mai mulți producători. Aici merită să vă întrebați despre un preparat ieftin.
În ce cazuri companiile de asigurări medicale legale rambursează medicamentele fără prescripție medicală?
Chiar și în cazul bolilor grave, compania de asigurări de sănătate poate plăti costurile pentru medicamentele eliberate fără rețetă - de exemplu, dacă acestea fac parte din terapia standard pentru tratamentul cancerului sau consecințele unui infarct. G-BA definește medicamentele care sunt incluse în orientări.
Medicii pot, de asemenea, să prescrie un medicament eliberat fără prescripție medicală în detrimentul asigurării legale de sănătate dacă este obligatoriu ca medicament însoțitor în informațiile despre produs pentru medicamentul principal sau dacă este utilizat pentru tratarea reacțiilor adverse grave la medicament.
Dacă medicamentele fără prescripție medicală sunt rambursate, se aplică aceleași reguli de coplată ca și pentru medicamentele eliberate numai pe bază de rețetă. Dacă costurile sunt sub cinci euro, prețul real va fi plătit.
Caz special de urină și benzi de testare a sângelui: nu sunt medicamente, dar sunt încă acoperite de asigurările de sănătate dacă utilizarea lor este un standard recunoscut de terapie, cum ar fi testul glicemiei pentru diabetici care se injectează singuri insulină și trebuie să monitorizeze nivelul zahărului din sânge.
Medicamente pentru îmbunătățirea calității vieții private
Medicamentele pentru îmbunătățirea calității vieții private nu sunt, în general, plătite de asigurarea legală de sănătate. Acestea includ mijloace pentru slăbiciune sau impotență a potenței, mijloace pentru renunțarea la fumat, supresoare ale apetitului sau mijloace pentru reglarea greutății corporale, precum și restauratoare de păr.