Creșterea nivelului de zahăr din sânge în sala de operație este o problemă subestimată - o provocare supraestimată

Medicină de terapie intensivă - Medicină de urgență - Anestezie

Indiferent de prezența diabetului zaharat cunoscut anterior, prevalența la nivel mondial a apariției hiperglicemiei la pacienții spitalizați este estimată a fi de 20-40%, pacienții cu boli critice din unitățile de terapie intensivă având hiperglicemie cu până la 70% (1,2). Prevalența episoadelor hiperglicemice în timpul șederii în spital, precum prevalența diabetului, se corelează puternic cu vârsta pacientului, s-a demonstrat,

că peste 75 de ani sunt de 2,4 ori mai multe șanse de a fi externat din spital cu un diagnostic de diabet decât un grup de control sub 65 de ani. (3-5)

Așa-numita hiperglicemie de stres descrie starea nivelurilor crescute de zahăr din sânge în bolile acute și apare ca urmare a unor dereglări metabolice, inflamatorii și hormonale pe termen scurt. Deși hiperglicemia de stres este de obicei un fenomen reversibil însoțitor al unei boli acute, hiperglicemia persistă adesea în sensul demascării diabetului pe baza unei tulburări de toleranță la glucoză preexistente. Independent de aceasta, s-a demonstrat că hiperglicemia de stres la diferite populații este un factor de risc mai puternic pentru complicațiile de sănătate din spitale decât hiperglicemia la pacienții cu diabet zaharat cunoscut anterior. (6)

În special în secțiile de spitale non-interne, nivelurile ridicate de zahăr din sânge reprezintă deseori probleme majore pentru personal. În contextul operațiilor acute sau planificate, care sunt mai frecvent necesare la diabetici din cauza comorbidităților, gestionarea este adesea deosebit de dificilă. Cu toate acestea, în studii ample efectuate în special pe cohorte de pacienți chirurgicali, a fost posibil să se demonstreze că complicațiile intra și postoperatorii (mortalitatea după CABG, pneumonia postoperatorie) ar putea fi reduse semnificativ prin monitorizarea atentă a nivelului de zahăr din sânge. (7-11)

Următorul articol a fost conceput cu scopul de a face mai ușor pentru cititor să gestioneze nivelurile ridicate de zahăr din sânge la pacienții chirurgicali și să evidențieze complicațiile evitabile, care pot pune viața în pericol.

Cum este definită hiperglicemia și ce zone vizate se aplică?

Un profil zilnic de zahăr din sânge (măsurare înainte de mese și culcare) trebuie măsurat preoperator pentru fiecare pacient care este internat la spital, prin care o operație acută nu trebuie amânată desigur.

A Post de zahăr din sânge > 140 mg/dl este considerat o valoare hiperglicemiantă. Cu valori cuprinse între 140 și 180 mg/dl, suntem într-o zonă gri în care terapia nu este încă absolut necesară. Dacă valoarea este> 180 mg/dl, trebuie inițiată terapia de scădere a zahărului din sânge.

HbA1c (menționat anterior în%, astăzi mai ales în mmol/mol) este un parametru care reflectă situația glicemică a pacientului în ultimele 8-12 săptămâni. Deoarece HbA1c este măsurat pe eritrocite, acest lucru poate fi falsificat de hemoglobinopatii precum cele găsite în afecțiunile renale sau hepatice. HbA1c nu este, de asemenea, semnificativ pentru anemia severă (sângerare).

Deoarece pacienții cu HbA1c ridicat, adică niveluri ridicate de zahăr din sânge în săptămânile dinaintea operației, sunt, de asemenea, expuși unui risc mai mare de complicații de sănătate ca parte a unei intervenții chirurgicale, cel puțin un HbA1c sub 8% ar trebui să fie prezent preoperator.

Dacă HbA1c este> 9%, operațiunile non-urgente ar trebui amânate și controlul glicemiei ar trebui optimizat în prealabil. (12-14)

"data-medium-file =" https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png?w=300 "data-large- file = "https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png?w=659" alt = "(sursa: Wikipedia)" srcset = "https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png 659w, https://foamina.files.wordpress.com/ 2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png? W = 150 150w, https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13 -um-09-59-46.png? w = 300 300w "sizes =" (lățime maximă: 659px) 100vw, 659px "/>

Tabelul 1. Sursa: Wikipedia

Tabelul 1 prezintă valorile HbA1c și media calculată a zahărului din sânge în ultimele câteva săptămâni. Un HbA1c de 8% (64 mmol/mol), de exemplu, corespunde unui nivel mediu de zahăr din sânge de 180 mg/dl în ultimele câteva săptămâni.

Ce terapie sugerez pacientului?

În operații acute sau majore, toată lumea ar trebui să fie preoperator O medicamente antidiabetice ral să fie lăsat; să fie întrerupt; să fie scăzut; să fie concediat. Metformin trebuie întrerupt cu cel puțin 24 de ore înainte de intervenția chirurgicală majoră, deoarece modificările metabolice și inflamatorii cauzate de intervenția chirurgicală pot duce la acidoză lactică. Reintroducerea metforminei este recomandată nu mai devreme de 48 de ore postoperator, în funcție de starea pacientului. (15)

Pentru celelalte clase de substanțe, există doar puține dovezi în cadrul operativ, motiv pentru care se recomandă întreruperea.
În cazul intervențiilor mici (chirurgie de zi) care nu necesită anestezie generală, terapia orală poate continua să fie luată ca de obicei.
Pentru intervenții majore și/sau acute, terapia cu insulină rămâne agentul terapeutic la alegere. (12-14)

Folosind diverse studii de caz, scopul este identificarea celor care apar frecvent și mai puțin frecvent
Situațiile sunt prezentate și explicate. Recomandările se referă la
Orientări austriece, germane și americane pentru tratamentul
Hiperglicemie în spital (12-14) .

Terapia cu insulină:

Scenariul 1: Un pacient cu diabet de tip 2 a avut medicamente antidiabetice orale numai acasă și, după ce le-a întrerupt cu o zi înainte de colecistectomie electivă, a prezentat creșteri multiple ale nivelului de zahăr din sânge peste 180 mg/dl.

Procedură: Există 2 opțiuni terapeutice pentru acest exemplu:

Introducerea unei insuline bazale (de ex. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) cu 0,1-0,2 UI/kg greutate corporală care se administrează dimineața înainte de operație.
Porniți un perfuzor de insulină (50 de unități de insulină cu acțiune scurtă [de exemplu, Novorapid, Apidra, Humalog, Actrapid] în 50 ml NaCl 0,9%). Rata la care începeți depinde de zahărul din sânge inițial, dar un aport de 1-3 ml/oră (= 1-3 UI/h) este de obicei suficient.

Datorită controlabilității mai bune și a posibilității de administrare intravenoasă a bolusului în cazul creșterii valorilor zahărului din sânge, a doua opțiune este de preferat. Un interval țintă de zahăr din sânge de aproximativ 140-180 mg/dl trebuie, de asemenea, urmărit în timpul operației. Pentru a corecta valorile crescute, regula generală aplică faptul că o unitate de insulină scade glicemia cu 50 mg/dl. În consecință, o doză în bolus de 4 unități este indicată la o valoare de 340 mg/dl pentru a obține o zahăr din sânge de 140 mg/dl. Dacă zahărul din sânge rămâne ridicat în ciuda dozelor mari de bolus, se recomandă creșterea ratei. În schimb, în caz de hipoglicemie, zahărul din sânge trebuie crescut cu aproximativ 50 mg/dl cu 12 g carbohidrați (= 1 BE) (1000 ml de glucoză 5% corespund la 50 g carbohidrați [= aproximativ 4 BE], 1000 ml 10 % glucoză = 100 g carbohidrați [= aprox. 8 BE]).
PEȘTERĂ: Nu perfuzați soluții de glucoză cu procent mai mare (> 20%) în venele periferice din cauza potențialei iritații venoase; Folosiți numai accesuri cu lumen mare (de exemplu CVC) pentru un procent mai mare de glucoză.

Măsurătorile glicemiei trebuie efectuate la fiecare oră în sala de operație cu ambele opțiuni.

În tabelul de mai jos (sursă: terapia cu insulină pentru diabetici de tip 2 în spitale; Aberer și colab., Klinik, 2016); veți găsi o schemă pentru inițierea sau ajustarea perfuzorului de insulină în funcție de glicemie.

Înainte de a stabili procedura, aș dori să precizez aici că se întâmplă adesea, din greșeală, ca insulinele bazale să nu fie administrate preoperator dimineața când valorile glicemiei sunt bune.

Dar această procedură este greșită din următorul motiv: Trebuie să ne reamintim că oamenii produc glucoză prin ficat, indiferent de consumul de mese. Acest mecanism ne-a protejat de moarte în perioadele de foame din Epoca de Piatră și chiar dacă nu mâncăm alimente timp de 3 săptămâni, nu vom muri de hipoglicemie, deoarece există acest hormon glucagon, care stimulează producția de zahăr din organism. În consecință, insulina bazală servește la menținerea unui nivel normal de zahăr din sânge care aparent nu poate fi atins prin restrângerea producției de insulină endogenă.

Pentru a răspunde la întrebarea de îngrijire: da, ea poate injecta insulina bazală, deoarece aceasta funcționează pe tot parcursul zilei și ar trebui să mențină stabil glicemia de post și să nu o scadă.

A doua opțiune rămâne neadministrarea insulinei bazale, dar dorința de a începe un perfuzor de insulină dacă glicemia ar crește intraoperator.

Scenariul 3: Un pacient în vârstă de 57 de ani, cu diabet zaharat de tip 1, urmează terapie combinată cu insulină de bază și bolus. Este planificată repararea chirurgicală a unei fracturi fibulare sub anestezie generală. HbA1c este de 6%, glicemia de post este de 90 mg/dl după ce pacientul și-a administrat ultima dată insulina bazală în seara precedentă.

În ciuda operației mici (de rutină), acest pacient este considerat un pacient cu risc ridicat în ceea ce privește complicațiile intraoperatorii. De ce? Pacientul este diabetic de tip 1 și are un tip de diabet care se caracterizează printr-un deficit absolut de insulină. Ca urmare, pacientul are nevoie și de terapie cu insulină intravenoasă intraoperator, deoarece variabilitatea glicemică este semnificativ mai mare la pacienții cu deficit absolut de insulină, iar nivelul zahărului din sânge poate crește rapid imprevizibil sau administrarea de insulină are adesea un potențial hipoglicemiant mai mare decât în cazul diabetului de tip 2 controlul strict al zahărului din sânge este esențial. Dar poți să aștepți până crește glicemia înainte de a da insulină? Nu, nu poți. Stresul operațional poate duce foarte repede la dezvoltarea cetoacidozei diabetice; în unele cazuri, hiperglicemia nu este neapărat necesară ca semnal de avertizare.

Scenariul 4: Un pacient în vârstă de 14 ani tratat cu pompă de insulină trebuie să fie supus unei apendicectomii. Ce faci intraoperator?

Și pentru acest pacient, insulina este absolut necesară intraoperator. Deoarece pompele de insulină sunt sisteme complexe, acestea trebuie dezactivate intraoperator. Terapia perfuzorului cu insulină este indicată și rata de funcționare a perfuzorului poate fi stabilită prin pompă în funcție de rata bazală livrată anterior.

Scenariul 5: La un pacient în vârstă de 84 de ani, este planificată o amputare a degetului datorită unei gangrene uscate neacute a degetului mare drept. Urmează terapia cu Novomix 30 20-0-16. Glicemia de post este de 150 mg/dl. Cum procedați preoperator?

Novomix 30 este de tipul. Mixtard și Humalog amestecă o insulină mixtă, adică o insulină care constă dintr-o combinație de insulină cu acțiune lungă și cu acțiune scurtă și este disponibilă într-un stilou. Insulele mixte sunt utilizate în principal la pacienții vârstnici pentru care terapia cu insulină bazică în bolus este prea complexă, iar terapia bazală cu insulină nu este suficientă pentru a obține un control glicemic adecvat. Numărul de lângă numele produsului indică procentul de insulină cu acțiune scurtă. De exemplu, dacă se injectează 10 unități de Novomix 30, acest lucru este echivalent cu administrarea a 3 unități de insulină cu acțiune scurtă și 7 unități de insulină cu acțiune lungă.

După ce pacientul descris mai sus urmează o terapie cu insulină mixtă și 20 de unități sunt prescrise dimineața, este recomandabil să scoateți insulina cu acțiune scurtă din insulina mixtă și să injectați doar o insulină bazală. Acest pacient primește 20 de unități de Novomix 30 dimineața, ceea ce corespunde unei cantități de aproximativ 7 unități de acțiune scurtă și 13 unități de insulină cu acțiune lungă. În consecință, vom administra 13 UI de insulină cu acțiune îndelungată (de exemplu, Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) preoperator. O opțiune alternativă pentru acest pacient este implementarea perioperatorie a terapiei folosind un perfuzor de insulină.

Scenariul 6: O operație Whipple cu pancreatectomie totală este planificată pentru un pacient în vârstă de 60 de ani din cauza carcinomului pancreatic. Diabetul nu este cunoscut anterior, HbA1c și profilul zilnic de zahăr din sânge sunt normale preoperator. Cum procedați?

Se poate presupune că, datorită pancreatectomiei planificate, diabetul zaharat pancreopriver se va dezvolta pe termen lung și chiar intraoperator. Și aici trebuie efectuate controale periodice ale zahărului din sânge intraoperator, iar perfuzorul de insulină trebuie să fie gata de utilizare (precauție: risc de cetoacidoză în caz de deficit de insulină!).

Hiperglicemia la pacienții chirurgicali este un predictor independent și puternic al unui rezultat nefavorabil
Un profil zilnic de zahăr din sânge și HbA1c trebuie efectuate preoperator
Se recomandă preoperator și intraoperator un interval țintă de 140-180 mg/dl
Toate medicamentele antidiabetice orale trebuie oprite înainte de operații majore sau acute
Insulina este opțiunea de terapie la alegere intraoperator, de preferință ca terapie de perfuzie cu insulină

Felix Aberer (Dr.med.

Ți-a plăcut articolul? Atunci te rog:

recomanda-ne
abonați-vă la lista de corespondență (pe pagina principală din dreapta)
da-ne un like pe Facebook