Cum este decisiv
Conform unei metanalize recente, agenții hipolipemiante care scad LDL prin ficat par să funcționeze cel mai bine în prevenirea cardiovasculară - și acest lucru nu se aplică doar statinelor.
Publicat de Veronika Schlimpert: 18 octombrie 2016, ora 5:45
Conform recomandărilor ESC actualizate recent, terapia cu statine ar trebui începută mai întâi dacă LDL-C este crescut.
BOSTON. Modul în care este redusă concentrația de colesterol LDL în ser este, în mod evident, decisiv pentru amploarea reducerii riscului realizat, așa cum arată o meta-analiză actuală (JAMA 2016; 12: 1289-1297).
În consecință, agenții hipolipemiante care elimină colesterolul LDL (LDL-C) prin ficat au obținut o reducere similară a evenimentelor cardiovasculare, în timp ce substanțele cu un mecanism diferit de scădere a LDL-C au fost asociate cu o reducere a riscului semnificativ mai mică.
Pentru această analiză, oamenii de știință conduși de Michael Silvermann din Boston au evaluat 49 de studii clinice randomizate pe nouă intervenții diferite de scădere a colesterolului cu un total de 300.000 de pacienți. În toate studiile, concentrația absolută de LDL-C a atins corelarea cu rata de cinci ani a evenimentelor cardiace severe (cu 1,5 și cu 4,6 procente mai mică la 1 mmol/L reducerea LDL-C în primar și în Prevenire secundară).
De preferință prin ficat
Fiecare scădere de 1 mmol/L (38,7 mg/dl) a LDL-C realizată cu statine a fost asociată cu o reducere de 23% a evenimentelor cardiovasculare majore, inclusiv infarct miocardic și deces din cauze cardiovasculare.
După cum se știe, statinele determină o expresie crescută a receptorilor LDL-C pe suprafața celulară a hepatocitelor prin inhibarea HMG-CoA reductazei și, prin urmare, scad colesterolul LDL din ser.
Un efect comparabil cu o reducere a riscului de 25% la 1 mmol scăderea LDL-C a fost realizat cu o dietă, bypass ileal, schimbători de ioni care leagă acidul biliar și ezetimib - de asemenea, terapii care determină o creștere a receptorilor LDL-C în ficat.
În schimb, reducerea riscului obținută cu acid nicotinic, fibrate sau inhibitori CETP a fost semnificativ mai mică; acești agenți hipolipemiante nu reduc nivelul colesterolului în principal prin ficat. Pentru fiecare 1 mmol/L LDL-C care a fost redus de acidul nicotinic, riscul a fost redus cu 6%. Pe baza reducerii realizate a LDL-C, conform unei estimări, reducerea riscului relativ ar fi trebuit să fie mai mare (risc relativ estimat, RR: 0,91). Tratamentul cu fibrați a dus la o reducere relativă de 12%, care a depășit așteptările (RR estimat: 0,94).
Inhibitorii CETP până acum fără beneficii
Nu s-a putut arăta niciun efect semnificativ asupra frecvenței evenimentelor cardiovasculare pentru inhibitorii proteinei de transfer a esterului colesterolului (CETP) (RR: 1,01). Pe baza reducerii LDL-C realizate, s-ar fi așteptat de fapt o reducere a riscului de 10%. Reprezentanții acestei clase de substanțe, cum ar fi torcetrapib, dalcetrapib și evacetrapib, au dezamăgit în toate studiile clinice de evaluare până în prezent.
În opinia autorilor studiului, acest rezultat neutru arată clar că o scădere a LDL de către substanțe care nu acționează în primul rând prin creșterea receptorilor LDL-C pe hepatocite nu se traduce neapărat într-un beneficiu clinic. De asemenea, este posibil ca efectele pozitive să fie anulate din nou de efectele nedorite ale acestor substanțe.
Pe de altă parte, aceste date indică clar faptul că substanțele care, asemănător statinelor, realizează o scădere a LDL-C prin ficat, ar putea reprezenta o opțiune suplimentară de terapie pentru scăderea lipidelor și, posibil, să obțină efecte similare. Această considerație este susținută de observații din analize genetice, conform cărora variantele genetice asociate cu un număr crescut de receptori LDL-C sunt asociate cu un risc mai mic de CHD, de exemplu varianta de pierdere a funcției transportatorului de colesterol "Niemann-Pick Proteina asemănătoare C1 1 ", ținta ezetimibului.
Statinele sunt terapie de primă linie
Conform recomandărilor ESC actualizate recent pentru terapia dislipidemiei, terapia cu statină ar trebui începută mai întâi la pacienții cu LDL-C crescut. Doar dacă ținta LDL nu este atinsă cu cea mai mare doză tolerabilă de statină, trebuie luată în considerare o combinație cu inhibitorul de absorbție a colesterolului ezetimib.
Dacă nici această terapie combinată nu poate scădea suficient LDL-C, pot fi luați în considerare inhibitorii PCSK-9, care au fost incluși mai întâi în ghiduri. Prin reciclarea crescută, această clasă de substanțe duce, de asemenea, la o creștere a receptorilor LDL-C pe celulele hepatice.
Deoarece nu s-au finalizat încă studii de criterii finale, inhibitorii PCSK-9 au fost examinați separat în meta-analiză. În două studii, riscul de evenimente cardiace majore a fost redus cu aproximativ 51%. Rămâne de văzut dacă această reducere a riscului va fi confirmată în studiile de evaluare finală.