Cum se gestionează stenoza benignă a l; esofag în l; adult; FMC-HGE

obiective educaționale

Definiția și cauzele stricturilor esofagiene refractare benigne
Descrierea tehnicilor de dilatare endoscopică
Locul altor tratamente endoscopice (endoproteze, injecții) și indicații chirurgicale

Introducere

Stricturile esofagiene benigne sunt definite de o îngustare a lumenului esofagian care nu este direct legată de patologia neoplazică. Sunt întâlnite frecvent în timpul practicii endoscopice. Acestea sunt adesea responsabile de o reducere a calității vieții pacienților, cu disfagie, malnutriție și uneori probleme respiratorii legate de inhalarea conținutului esofagian. Stenoza de origine peptică este cea mai frecventă, reprezentând 60-70% din cazuri. Celelalte cauze, enumerate în tabelul 1, pot fi legate de anomalii anatomice, caustice, radiații sau leziuni iatrogene. În funcție de morfologia lor, stricturile pot fi considerate simple (scurte, focale, drepte) sau complexe (mai mult de 2 cm lungime, neregulate, unghiulare). Rezultatele tratamentului endoscopic sunt mai bune pentru stricturi simple. Într-un context de benignitate, tratamentele endoscopice nu au o eficiență durabilă asupra stenozei extrinseci.

esofagita eozinofilă

Sindromul Plummer-Vinson

Tabelul 1. etiologii ale stricturilor esofagiene benigne

De obicei, sunt necesare una până la trei sesiuni de dilatare pentru a obține rezultate funcționale de durată. Nu există o definiție unanimă a stenozei refractare. Cu toate acestea, se poate considera o astfel de stenoză simptomatică recurentă după 5 ședințe de dilatație endoscopică [1,2]. În această situație, pot fi propuse diferite tehnici endoscopice (endoproteză, injecție locală de corticosteroizi, incizie). Nu au făcut obiectul unor studii comparative, iar alegerea lor se bazează pe experiența locală a echipei de endoscopie și pe aspectul morfologic al stenozei. Se evaluează utilizarea stenturilor biodegradabile.

Tratamentul chirurgical prin esofagectomie sau rezecția anastomotică a stenozei este o alternativă serioasă cu morbiditate semnificativă. Este rezervat eșecurilor tehnicilor endoscopice și trebuie cântărit în raport cu realizarea dilatațiilor iterative sau a autodilatațiilor.

Dilatarea endoscopică

Dilatarea se efectuează sub anestezie generală la un pacient în post de cel puțin 6 ore [3]. Dacă există stază semnificativă, poate fi necesar un post mai prelungit sau o dietă cu apă de 24 de ore. În absența superiorității dovedite a unei tehnici față de cealaltă, alegerea sa depinde de obiceiurile operatorului, de resursele tehnice locale și de rezultatele oricăror extinderi anterioare [1,4]. Utilizarea unui control fluoroscopic în timpul procedurii este recomandată în cazul stenozei complexe și/sau neîncrucișate sau pentru dilatații cu lumânarea de stricturi distale pentru a asigura poziționarea corectă a capătului lumânării și absența îndoirii a firului de ghidare în aval de stenoză. Este considerat un risc scăzut al procedurii de sângerare, permițând continuarea aspirinei, dar nu și a Clopidogrelului sau a anticoagulanților [5]. Deoarece expresia clinică a oricăror complicații este precoce, procedura se efectuează cel mai adesea în ambulatoriu.

Reluarea unei diete corecte necesită de obicei un diametru de 12-13 mm. Este rar ca dilatarea la 15 mm să nu permită reluarea, cel puțin pe termen scurt, a unei diete normale [3]. Dilatarea duce de obicei la ameliorarea durabilă a simptomelor după 1 până la 3 ședințe. Într-un studiu de peste 1.000 de proceduri, Pereira-Lima și colab. a demonstrat o rată de succes de 93% pentru stricturi simple [6]. Principalele complicații sunt hemoragia și mai ales perforația. Sunt rare, riscul de perforație fiind între 0,1 și 0,4% [1,7].

Extinderea lumânării

Lumânările Savary-Gillard sunt cele mai frecvent utilizate. Sunt rigide, au un capăt conic flexibil lung de 20 cm. Diametrul lor este cuprins între 5 și 20 mm. Au un marker radiopac corespunzător capătului zonei conice, ceea ce face posibilă verificarea prin fluoroscopie a faptului că stenoza a fost într-adevăr dilatată la diametrul ales. Utilizarea lor este asigurată în siguranță prin plasarea prealabilă a unui fir de ghidare împins în sus la stomac. Acesta este cel mai adesea așa-numitul fir de ghidare rigid "Savary", dar este, de asemenea, posibil să se utilizeze un fir de ghidare flexibil de 0,035 inci pentru stricturi deosebit de strânse sau crăpate. Prima lumânare trecută trebuie aleasă cu un diametru puțin mai mare decât cel al stenozei. „Regula celor 3” care recomandă să cheltuiți doar 3 lumânări în aceeași sesiune este clasică, dar nu se bazează pe date științifice validate.