Cum se monitorizează un pacient pe anti-TNF; FMC-HGE
- Cunoașteți elementele clinice, biologice și imagistice utile pentru această monitorizare și rata de repetare a acestora
- Cum se adaptează tratamentul în funcție de rezultatele monitorizării ?
Introducere
Utilizarea anti-TNF-αs a schimbat dramatic viața pacienților și perspectivele noastre cu privire la gestionarea bolii cronice inflamatorii intestinale (IBD). Treptat, pacienții au părăsit unitățile de spitalizare convenționale specializate în unități de spitalizare de zi și în îngrijiri pur ambulatorii, în principal în consultare.
În același timp, o mai bună cunoaștere a bioterapiilor, eficacitatea și toleranța lor a permis tuturor gastroenterologilor, fie că sunt specializați sau nu în IBD, să profite de aceste noi tratamente și să beneficieze de ele.
În cele din urmă, eficiența remarcabilă a anti-TNF a schimbat obiectivele terapeutice prin plasarea prevenirii distrugerii intestinale în centrul discuției și prin evidențierea paralelei dintre distrugerea digestivă și dizabilitatea funcțională.
În plus față de toate beneficiile obținute cu anti-TNF, au apărut noi constrângeri și dificultăți în gestionarea pacienților, în special pentru că deciziile trebuie luate rapid, cel mai adesea în consultare sau chiar în timpul sfaturilor telefonice. pacienții înșiși.
Monitorizarea clinică
Fără îndoială, obiectivele pentru pacient sunt mai presus de toate clinice și constau în dispariția simptomelor colectate clasic în indicii evolutivi, cum ar fi indicele de activitate al bolii Crohn (CDAI) sau scorul clinicii Mayo pentru colita ulcerativă hemoragică. (RCH). Intuitiv, chiar dacă nu sunt calculate, clinicienii evaluează toate articolele împreună cu pacientul lor în timpul consultației. Evaluarea cantitativă a indicilor disponibili nu extinde timpul de consultare și mărește obiectivitatea judecății noastre, îmbunătățind în același timp urmărirea longitudinală a pacienților.
Cu toate acestea, clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că: 1) articolele utilizate în acești indici nu au nicio specificitate; 2) că nu există nicio corelație perfectă între simptomele explorate și persistența inflamației intestinale cronice care pot distruge treptat tractul digestiv pe termen mediu și lung și 3) că acești indici nu explorează dizabilitatea funcțională simțit de bolnavi.
Simptomele nu sunt specifice. Există mai multe situații clinice în care existența acelorași simptome are un sens diferit. Persistența semnelor clinice după inițierea anti-TNF-urilor poate fi secundară unui non-răspuns primar autentic la anti-TNF-uri sau la inițierea prea târzie a leziunilor vechi de cicatrizare care nu sunt accesibile tratamentului medicamentos sau manifestărilor funcționale fără inflamație digestivă. Astfel, aproximativ 40% dintre pacienții cu IBD păstrează simptome digestive invalidante, chiar dacă nu mai au leziuni endoscopice active [1]. În același sens, feriți-vă de diareea post-operatorie a acidului biliar care poate duce la creșterea terapeutică ineficientă.
O situație mai frecventă este reapariția simptomelor după o perioadă mai mult sau mai puțin lungă de eficacitate. Recurența stereotipă a simptomelor cu câteva zile înainte de fiecare administrare este în favoarea unei pierderi treptate a eficacității anti-TNF, în timp ce apariția bruscă a simptomelor digestive ar trebui să ducă la o căutare a suprainfecției microbiene sau la o complicație legată de boală. .-chiar. În toate cazurile, căutarea semnelor infecțioase sau inflamatorii obiective este necesară pentru a evita escaladările terapeutice nejustificate, în special în caz de tulburări funcționale.
Nu există o corelație perfectă între simptome și activitatea inflamatorie digestivă, iar sensibilitatea CDAI este insuficientă pentru a asigura absența leziunilor digestive atunci când scorul este mai mic de 150 de puncte. Analiza post hoc a studiului SONIC a demonstrat că 47% dintre pacienții în remisie clinică au avut leziuni endoscopice. Dimpotrivă, s-a demonstrat că persistența simptomelor nu este asociată sistematic cu existența leziunilor progresive ale mucoasei [2]. Această disociere clinico-endoscopică ridică problema monitorizării morfologice a pacienților, care va fi abordată în unul dintre paragrafele următoare, dar clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că monitorizarea clinică este insuficientă pentru a exclude orice risc de distrugere intestinală și complicații la pacienții tratați cu anti -TNF-uri.
Indicii clinici nu explorează dizabilitatea funcțională. Eficacitatea tratamentelor a eliberat relația dintre pacienți și medici și a abordat noi „simptome”, care nu au fost luate în considerare în scorurile noastre de activitate clinică. Incapacitatea funcțională experimentată de pacienți variază de la un individ la altul și este strâns legată de obiectivele lor de viață [3, 4]. Noi indici sunt în curs de dezvoltare și validare. Deocamdată, acestea nu ar trebui utilizate stricto sensu în practica curentă, dar permit abordarea unei noi dimensiuni clinice în îngrijirea pacienților și stabilirea unor obiective individualizate.
Nu există un program consensual de monitorizare clinică pentru pacienții tratați cu medicamente anti-TNF. Este recomandabil (avizul expertului) să revizuiți pacientul la 2 săptămâni și 6 săptămâni după inițierea tratamentului și apoi la fiecare șase luni pe durata tratamentului. Rata supravegherii depinde de activitatea bolii.
Monitorizarea dermatologică este necesară la pacienții care primesc tratament anti-TNF din două motive: un risc crescut de cancer de piele, indiferent dacă este melanocitar descris recent cu anti-TNF [5] sau non-melanocitic în cazul unei combinații cu tiopurine și, un risc de manifestări cutanate paradoxale, cum ar fi eczeme și/sau psoriazis.
În timpul tratamentului, orice eveniment infecțios va necesita o întrerupere temporară a utilizării anti-TNF până la recuperare. Una dintre dificultăți constă în diferențierea reluării bolii de o suprainfecție microbiană digestivă. Este esențial să se asigure negativitatea culturilor de scaun și căutarea sistematică a infecției cu Clostridium Difficile înainte de a lua în considerare optimizarea terapeutică.
Existența durerii articulare este un eveniment frecvent în timpul tratamentului cu anti-TNF. Este dificil să se diferențieze satelitul durerii articulare de boală, artralgia legată de o posibilă spondiloartropatie periferică sau artralgia secundară intoleranței la anti-TNF. Rata de apariție a simptomelor și ameliorarea temporară de către anti-TNF exclud intoleranța la medicamente. Pentru diagnosticarea spondiloartropatiei asociate pot fi necesare examinări reumatologice (tipare HLA B27, ultrasunete articulare, raze X).