De la Clinica de Ginecologie a Facultății de Medicină Charité Universitätsmedizin Berlin
1 De la Clinica de Ginecologie a Facultății de Medicină Charité Universitätsmedizin Berlin DISSERTARE Analiza sistematică a posibilităților de detectare a malnutriției la pacienții cu cancer ginecologic pentru a obține diploma academică Doctor medicinae (Dr. med.) Prezentat la Facultatea de Medicină Charité - Universitätsmedizin Berlin de Carmen Ly din Berlin 1
2 recenzori: 1. Prof. Dr. med. J. Sehouli 2. Prof. Dr. med. G. Schumacher 3rd Priv.-Doz. Dr. med. H. Oettle Data doctoratului:
3 Cuprins 1. Introducere Malnutriția la pacienții cu cancer Frecvența bolilor Cauze ale dezvoltării malnutriției Consecințele malnutriției Posibilități de evaluare a stării nutriționale Evaluare globală subiectivă (SGA) Instrument de screening pentru malnutriție (MST) Analiza impedanței biometrice (BIA) Întrebare Material și metode Metodologie Chestionare Evaluare globală subiectivă ( SGA) Instrument de screening pentru malnutriție (MST) Analiza impedanței biometrice Configurarea măsurătorilor Bazele tehnice Antropometrie de laborator Analiza datelor statistice Rezultate Descrierea eșantionului Malnutriție în eșantion Pierderea în greutate peste 6 luni IMC albumină serică
4 4.2.4 Chestionar SGA - MST Chestionar BIA: unghi de fază φ BIA: procentul de masă celulară corporală BCM prezentare generală a factorilor care influențează malnutriția Stadiul bolii greață, vărsături Chimioterapie, radiație malnutriție și tulburări ale echilibrului fluidelor Vârsta ca factor de risc pentru malnutriție Creșterea în greutate la pacienții cu mamă Ca Relația dintre chestionarele standardizate SGA și MST Relația dintre SGA și alte modalități de înregistrare a malnutriției Discuție Malnutriția la pacienții cu cancer Caracteristici speciale la pacienții cu cancer ginecologic Posibilități de înregistrare a malnutriției SGA MST Procent de albumină pierderea în greutate IMC Analiza impedanței biometrice (BIA) Rezumatul concluziei Bibliografie Abrevieri
12 Afecțiuni digestive Diaree, constipație, malabsorbție Stres psihologic, sindrom de oboseală Cachexia NW în timpul radioterapiei: greață, vărsături, paralizie, malabsorbție, mucozită, enterită Obstacole mecanice (carcinoame în zona capului/tractului gastrointestinal), ileus Metabolism hiperbolic, creșterea Anorexia consumului de energie în repaus; Pierderea poftei de mâncare, senzație rapidă de sațietate, modificări ale percepției mirosului și gustului. producția crescută de proteine de fază acută; Pierderea masei musculare KH metabolism: producție crescută de glucoză; Rezistenta la insulina; creșterea secreției de cortizol Metabolismul grăsimilor: creșterea lipolizei, oxidarea lipidelor crescută sau foarte normală, depozitele de grăsimi sunt defalcate Mediatori catabolici: neuropeptida Y; Interleukina 1,2 și 6; TNF-a; Interferon µ; factor de mobilizare a lipidelor, factor de inducere a proteolizei; Leptină; Grelină; Figura 1: Patogenia cașexiei în cancer 12
14 În sfârșit, constatarea stării nutriționale este o condiție esențială pentru stabilirea indicației pentru terapia nutrițională. Metode de interviu Istorie medicală Istorie nutrițională Istorie medicală, istoricul medicamentelor, istoricul social și economic Reamintire 24 de ore, istoric nutrițional, protocoale alimentare chestionare standardizate SGA, MUST, MNA, MST, 52, NRS-2002, proteine plasmatice NRI proteine totale, albumina, prealbumină, transferină, tiroxină legarea 61, prealbumina, proteina care leagă retinolul, statutul imun al CRP limfocite 6, 43, 61, 84 metode biochimice viteza de producție uree 61 echilibru azot 43, 61, 85 creatinină 6, 43, 61, 79, 85 antigen 3-metil-histidină 61, 86 Test cutanat 43, 61, antropometrie a greutății corporale sau a pierderii în greutate/timp, IMC, pliuri ale pielii triceps, circumferința brațului superior, rezistența mânerului 59, 61, 83, 79, 86, calorimetrie directă, indirectă 99, 100 61, 86 Analiza impedanței biometrice, compoziția corpului (raport BCM, ECM, raport ECM/BCM, FFM, LBM, TBW, unghi de fază) 95, conductivitate 61, 86, 88 corp întreg Potasiu 61, 88 Tehnici de diluare Hidrodensitometrie 61, 86 61, 88 Tabelul 2: Tehnici de proces pentru detectarea malnutriției 14
22 MF BIA s-a dovedit a fi o metodă bună pentru înregistrarea TBW la adulții sănătoși și supraponderali și la persoanele cu insuficiență renală cronică 110. BCM este compartimentul corpului bogat în proteine și, prin urmare, este cel mai afectat în fazele catabolice. O pierdere de BCM este asociată cu creșterea morbidității 144, 145. Și aici, utilizarea este restricționată dacă se modifică echilibrul apei
23 2. Întrebare În contextul prezentului studiu, ne-au interesat în principal următoarele întrebări: 1. Cât de mare este proporția pacienților subnutriți din eșantionul nostru? 2. Cât de bine se corelează rezultatele evaluării globale subiective (SGA) cu ceilalți parametri de malnutriție chestionați? 3. SGA poate fi înlocuit cu instrumentul scurt de screening pentru malnutriție (MST) în detectarea rapidă a malnutriției? 4. Carcinoamele diferă în ceea ce privește progresia dvs. în ceea ce privește malnutriția? 5. Există diferențe semnificative între pacienții pentru prima dată și cei cu recidivă? 23
33 Figura 7: Modelul cilindrului pentru a ilustra rezistența rezistivă (din BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) Relația dintre reactanță și rezistență este de o mare importanță deoarece determină comportamentul electric al diferitelor țesuturi sub influența bolii, modificări ale valorii nutriționale și starea de hidratare. O modalitate de cartografiere a acestei relații este unghiul de fază, care ca parametru direct de măsurare sau valoare brută nu este afectat de erorile legate de calcul. Figura 8: Model pentru reprezentarea circuitelor țesutului biologic in vivo (din BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) 33
42 Vârstă Vârstă p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, cancer de sân cancer ovarian cancer de col uterin diagnosticare inițială grupuri cancer de sân cancer ovarian cancer de col uterin grupuri de recidivă Figura 14: Distribuția în funcție de vârstă în grupurile de diagnostic inițial și în grupurile de recidivă Greutate corporală Greutatea corporală medie a eșantionului total a fost de 67,2 kg (± 13,7; min: 39 kg; maxim: 117 kg). Pacienții cu sân Ca au cântărit în medie 70 kg (± 13,0; min: 46 kg; max: 112 kg) și, astfel, semnificativ mai mult decât pacienții cu ovarian Ca 64,2 kg (± 12,5; min: 42 kg; max: 112 kg) kg) și colul uterin ca pacienți 64,9 kg (± 16,9; min: 39 kg; max: 117 kg) p = 0, greutatea actuală în kg p = 0, p = 0, sân ca ovar ca col uterin Diagnosticul de admitere Ca Figura 15: Distribuția greutății în diferitele grupuri de diagnostic 42
45 În grupul de diagnostic inițial a existat o proporție semnificativ mai mică de nefumători (52,4%, n = 119) decât în grupul de recidivă (65,6%, n = 79; p = 0,042). Figura 18: Consumul de nicotină în grupul de diagnostice și recăderi inițiale În timp ce consumul de nicotină în grupul pacienților cu cancer de sân diagnosticat pentru prima dată corespunde în mare măsură cu cel al grupului general de diagnostic inițial, diferențele opuse clare pot fi observate în grupurile de cancer ovarian și de col uterin: 81, 3% (n = 49) dintre pacienții ovarieni cu Ca au fost fie nefumători (62,5% - n = 30), fie nu au fumat mai mult de 10 py`s. Doar câțiva pacienți au fumat mai mult de 20 de pi. Dintre pacienții cu col uterin, pe de altă parte, doar o proporție relativ mică au fost nefumători (28,2% - n = 11), în timp ce 48,8% au fumat mai mult de 10 py`s. În grupul cu recidive, majoritatea pacienților chestionați au fost nefumători (65,6% - n = 80). Pacienții cu recidivă cu Ca de sân au arătat o proporție mai mică de nefumători (55,2% - n = 16) și o proporție mai mare de fumători în greutate comparativ cu pacienții cu Ca ovarian recidivat și Ca cervix 45
46 Grupul de diagnostic inițial Sân Ca ovarian - Ca cervix Ca Niciun py`s 52,4% (n = 119) 55,7% (n = 78) 62,5% (n = 30) 28,2% (n = 11) 1 10 py`s 14,1% (n = 32) 10% (n = 14) 18,8% (n = 19) 23,1% (n = 9) py`s 12,3% (n = 28) 11,4% (n = 16) 8,3% (n = 4) 20,5% (n = 8) py`s 11,0% (n = 25) 12,9% (n = 18) 2, 1% (n = 1) 15,4% (n = 6) py`s 4,0% (n = 9) 5,0% (n = 7) 2,1% (n = 1) 2,6% (n = 1) py`s 2,6% (n = 6) 1,4% (n = 2) 2,1% (n = 1) 7,7% (n = 3) py`s 2,2 % (n = 5) 2,1% (n = 3) 4,2% (n = 2) py`s 0,9% (n = 2) 0,7% (n = 1), 6% (n = 1) py`s 0,4% (n = 1) 0,7% (n = 1) Tabelul 5: Consumul de nicotină în anii de grup în diagnosticul inițial Consumul de nicotină în anii de eșantion Eșantion de recurență Mamma - Ca Ovar - Ca Cervix - Ca Niciun py `s 65,6% (n = 80) 55,2% (n = 16) 69,9% (n = 58) 60% (n = 6) 1 10 py`s 11,1% (n = 14) 6,9% (n = 2) 13,3% (n = 11) 10% (n = 1) py`s 7,4% (n = 9) 13,8% (n = 4) 6,0% (n = 5) py`s 7,4% (n = 9) 10,3% (n = 3) 6,0% (n = 5) 10% (n = 1) py`s 4,9% (n = 6) 6,9% (n = 2) 2,4% (n = 2) 20% (n = 2) py`s 1,6% (n = 2), 4% (n = 2) py`s 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) py`s 0,8% (n = 1) 3.4% (n = 1) Tabelul 6: Consumul de nicotină în anii de pachet în grupurile de recidive 46
47 70,0 70,0 60,0 60,0 nicotină în pachete 50, p = 0, 0 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, nicotină în pachete 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, p = 0, 0 10,0 0,0 0,0 Cancer de sân Cancer de ovar Cancer de col uterin Grupuri de diagnostic inițial Cancer de sân Cancer ovarian Cancer de col uterin Grupuri de recădere Figura 19: Consumul de nicotină în Grupuri de diagnostic inițiale și grupuri de recidive 4.2 Malnutriție în eșantion Următoarele descriu apariția malnutriției la subiecții testați, măsurată utilizând procentul de pierdere în greutate în ultimele 6 luni, indicele de masă corporală (IMC), parametrii de laborator (albumina serică), chestionare (SGA, MST ) și parametrii analizei impedanței biometrice (unghi de fază, BCM) Pierderea în greutate pe 6 luni Cu 51,2% (n = 191) majoritatea pacienților nu au prezentat pierderi în greutate în ultimele 6 luni, 12% (n = 41) au avut în aceeași perioadă au pierdut între 0,1% și 4,9% din greutatea corporală, 17% (n = 59) au pierdut între 5% și 9,9% din greutatea lor și 17,1% (n = 59) au avut e Pierderea semnificativă în greutate de 10% și mai mult din greutatea lor corporală. Un total de 6,2% (n = 23) dintre subiecții testați nu au putut furniza informații despre pierderea în greutate. Pierderea medie în greutate a fost de 4,3% (± 6,6; min: 0%, maxim: 40,3%). 47
50 Pierderea în greutate în ultimele 6 luni în% p = 0, recidiva primului diagnostic Figura 21: Procentul de pierdere în greutate în ultimele 6 luni în primul diagnostic și recăderea grupului Recidivarea probei Mama Ca ovarian Ca col uterin Ca Nu pierdere în greutate 47,9% (n = 58) 72, 4% (n = 21) 39% (n = 32) 50% (n = 5) 0,1 5% 12,9% (n = 16) 3,4% (n = 1) 16,8% (n = 14) 10% (n = 1) 5,1 10% 17,8% (n = 22) 13,6% (n = 4) 19,2% (n = 16) 20% (n = 2) 10, 1 15% 6,5% (n = 8) 3,4% (n = 1) 7,2% (n = 6) 10% (n = 1) 15,1 20% 9,6% (n = 12) 3,4% (n = 1) 13,2% (n = 11), 1 25% 2,4% (n = 3) 3,4% (n = 1) 2,4% (n = 2) ), 1 30%, 1 35% 0,8% (n = 1), 2% (n = 1), 1 40%, 1 45% 0,8% (n = 1)% (n = 1) tabel 8: Procentaj de pierdere în greutate în grupele de recidivă ca mamară/ca ovariană p = 0,010; Sân Ca/col uterin Ca p = 0,192 ovarian Ca/col uterin Ca p = 0,756 50
53 Grupul de pacienți cu recidivă Mamma Ca a prezentat cea mai mare proporție de persoane supraponderale; în general, doar câteva cazuri de malnutriție au fost observate pe baza IMC. IMC în kg/m² peste 25 supraponderali 18,5 24,99 greutate normală 17 18,49 subnutriție ușoară 16 16,99 malnutriție moderată mai puțin de 16 recidive probe de malnutriție severă mamă - ca ovar - ca col uterin - ca 38,9% (n = 49 ) 60% (n = 18) 33,3% (n = 28) 25% (n = 3) 55,6% (n = 70) 36,7% (n = 11) 60,7% (n = 51) ) 66,7% (n = 8) 1,6% (n = 2) 2,4% (n = 2) 3,2% (n = 4) 3,3% (n = 1) 3,6% (n = 3) 0,8% (n = 1) 8,3% (n = 1) Tabelul 10: Caracteristicile valorilor IMC în grupele de recidivă ca mamară/ca ovariană p = 0,014; Sân Ca/col uterin Ca p = 0,055 Ovarian Ca/col uterin Ca p = 0,660 În grupurile de diagnostic individuale, nu au existat diferențe semnificative între cei diagnosticați pentru prima dată și cei cu recidivă. Figura 24: Starea nutrițională în funcție de IMC la pacienții cu cancer de sân, diagnostice inițiale și recidive p = 0,374 53
54 Figura 25: Starea nutrițională în funcție de IMC la pacienții cu Ca ovariană, diagnostice inițiale și recidive p = 0,789 o recomandare a DGEM, pentru mai multe detalii, a se vedea 3.4. A existat o concentrație medie de albumină de 4,1 g/l (± 0,48; min: 2,4 g/l; max: 5 g/l) în eșantionul total. În total 13,7% (n = 44) dintre pacienți, concentrația de albumină în ser a fost sub 3,5 g/l. 54
55 albumină în g/l 5,00 4,50 4, p = 0, p = 0, 50 3,00 2, p = 0, bine hrănită sever subnutrită moderat subnutrită evaluare SGA Figura 27: Albumină serică (g/l ) în funcție de SGA În grupul diagnosticelor inițiale concentrația de albumină a fost în medie de 4,1 g/dl (± 0,46; min: 2,4 g/dl; maxim: 5 g/dl). La 67,9% (n = 144) dintre pacienții cu diagnostice inițiale, concentrația serică a albuminei a fost de cel puțin 4 g/dl. În intervalul limită de 3,5 3,99 g/dl, concentrația de albumină a fost la 20,3% dintre femei (n = 43), o concentrație redusă de albumină de = 4 g/dl, la 29,4% (n = 32) Concentrația de albumină în intervalul limită între 3,5 și 4 g/dl și la 17,4% (n = 19) dintre femei, concentrația de albumină a fost redusă la sub 3,5 g/dl, în 4,6% (n = 5) din aceasta sub 3 g/dl. În timp ce în grupul diagnosticelor inițiale la pacienții cu cancer de sân cu 76,9% (n = 100) s-a găsit o proporție foarte mare de concentrații normale de albumină, în grupurile de pacienți cu cancer ovarian și cu cancer de col uterin au scăzut concentrațiile pragului ridicat (32, 6% - n = 15 pentru Ca ovarian), precum și proporții mai mari de concentrații reduse de albumină (19,5% - n = 9 pentru Ca ovarian, 25% - n = 9 pentru Ca col uterin). 55
56 Eșantion Diagnostic inițial Sân Ca ovarian Ca col uterin Ca Median 4,1 g/dl (± 0,46) 4,2 g/dl (± 0,38) 3,9 g/dl (± 0,52) 4,1 g/dl (± 0,58) 4 g/dl normal 3,5 3,99 g/dl borderline 3,0 3,49 g/dl 57 albumină redusă în g/l 6,8% (n = 5) a fost detectată, Pacienții cu cancer mamar au prezentat o proporție ridicată a concentrațiilor normale de albumină (64% - n = 16). 5,00 4, p = 0,00 3,50 3,00 2,50 Diagnostic inițial de recidivă Figura 28: Albumina serică (g/l) în diagnosticul inițial și grupul de recidive SGA - chestionar În eșantionul total, 75,4% dintre pacienți ( n = 270) au fost calificați ca fiind bine hrăniți, 21,2% (n = 76) au fost moderat subnutriți și 3,4% (n = 12) au fost calificați sever subnutriți, deci un total de 24,6% (n = 88) au avut unul S-a remarcat malnutriția. Din totalul de 241 de pacienți intervievați cu diagnostice inițiale, 77,2% (n = 186) au fost calificați ca fiind bine hrăniți, 19,9% (n = 48) ca fiind subnutriți moderat și 2,9% (n = 7) dintre pacienți ca fiind subnutriți . Dintre cei 117 pacienți intervievați cu boli recurente, 71,8% (n = 84) au fost clasificați drept bine hrăniți, 23,9% (n = 28) au fost clasificați ca fiind moderat subnutriți și 4,3% (n = 5) ca fiind sever subnutriți. 57
58 Figura 29: Evaluarea SGA în grupul de diagnostice și recidive inițiale p = 0,086 Eșantion de diagnostic inițial Sân Ca ovarian Ca col uterin Ca bine hrănit 78,1% (n = 178) 88,7% (n = 125) 58,3% ( n = 28) 64,1% (n = 25) subnutrit moderat 18,9% (n = 43) 11,3% (n = 16) 35,4% (n = 17) 25,6% (n = 10 ) sever subnutriți 3,1% (n = 7), 3% (n = 3) 10,3% (n = 4) Tabelul 13: Evaluarea SGA în grupurile de diagnostic inițiale (cancer de sân/cancer ovarian p = 0,000; Ca mamar/col uterin Ca p = 0,000; Ca ovarian/col uterin Ca p = 0,729) Cea mai bună stare nutrițională a fost găsită la pacienții cu cancer de sân, 88,7% dintre aceștia fiind bine hrăniți și în restul de 11,3% doar unul a prezentat malnutriție moderată. În schimb, doar 58,3% dintre femeile cu Ca ovarian erau bine hrănite, 35,4% erau moderat subnutriți și 6,3% erau grav subnutriți. Grupul de pacienți cu col uterin a prezentat cea mai mare proporție de subiecți cu subnutriție severă, cu 10,3%. 58
59 Recidiva probei Sân Ca ovarian Ca col uterin Ca bine hrănit 69,7% (n = 85) 86,2% (n = 25) 63,9% (n = 53) 70% (n = 7) moderat subnutrit sever subnutrit 26, 2% (n = 32) 13,8% (n = 4) 31,3% (n = 26) 20% (n = 2) 4,1% (n = 5), 8% (n = 4) 10% (n = 1) Tabelul 14: Evaluarea SGA în grupurile de recidivă (Ca de sân/Ca de ovarian p p = 0,022; Ca de sân/de col uterin Ca p = 0,218; Ca de ovarian/col de uter Ca p = 0,807) În grupurile de diagnostic individuale ale pacienților cu recidivă, similar cu grupurile de diagnostic inițial, pacienții cu cancer mamar cu 86,2% (n = 25) au avut cea mai mare proporție de pacienți bine hrăniți, iar pacienții cu cancer ovarian au avut cea mai mare proporție globală pacienți subnutriți (36,1% - n = 30). Diferențele dintre cei diagnosticați pentru prima dată și cei cu recidivă în grupurile individuale de diagnostic nu au fost semnificative. Figura 30: Evaluarea SGA la pacienții cu Ca de sân, diagnostice inițiale și recidive p = 0,711 59