De la Departamentul de Cardiologie al Clinicii și Policlinicii de Medicină Internă de la Universitate
1 De la Departamentul de Cardiologie al Clinicii și Policlinicii de Medicină Internă de la Universitatea din Rostock Director: Prof. Dr. med. habil. C. Eficacitatea și siguranța Nienaber a stentului cu eluție Sirolimus (Cypher) în comparație cu stenturile bare-metalice în PCI acut în infarctul miocardic acut - Urmare pe termen lung, cinci ani, disertație inaugurală pentru obținerea diplomei de doctor în medicină în medicină Facultatea Universității din Rostock prezentată de Anne Michaelsen din Rostock Rostock, urn: nbn: de: gbv: 28-diss
2 Decan: Prof. Dr. med. habil. Emil Christian Reisinger Facultatea de Medicină, Universitatea din Rostock Revizor 1: Prof. Dr. med. Hüseyin Ince Adjunct Director al Departamentului de Cardiologie, Clinica Universității Rostock Revizor 2: Prof. Dr.-Ing. habil. Institutul Katrin Sternberg pentru Tehnologie Biomedică Rostock-Warnemünde Recenzorul 3: Prof. univ. Dr. med. Ruth H. Strasser, F.E.S.C. Director al Clinicii Medicale și Cardiologie și Director Medical al Heart Center Dresden, Clinica Universitară Data depunerii: Apărare doctorală:
4 Cuprins 1. INTRODUCERE ȘI OBIECTIV Boala arterială coronariană (CHD) Epidemiologia bolii coronariene Patogenia bolii coronariene Ateroscleroza Definiția aterosclerozei Patogenia aterosclerozei Factorii de risc ai bolii coronariene bolilor coronariene bolilor coronariene bolilor coronariene bolilor coronariene bolilor coronariene bolilor coronariene bolilor coronariene bolilor coronarieni bolilor coronarieni bolilor coronariene Terapia conservatoare pentru boala coronariană Terapia intervențională pentru boala coronariană Istoricul intervenției cardiace Începuturile intervenției cardiace Istoricul și problemele implantării PTCA și BMS Stenturi acoperite cu medicamente Modul de acțiune al rapamicinei (Sirolimus) Consecințele implantării stentului Restenoză in-stent (ISR) Patogenia factorilor de risc ISR clasificarea ISR a terapiei ISR a patogeniei trombozei stent ISR (ST) a definiției ST a ST . 22
5 Factori de risc ai ST Prevenirea și terapia ST Obiectivele muncii METODOLOGIE ȘI PACIENTI Metodologie Perioada de timp a studiului Protocolul de angioplastie Urmărirea și definirea punctului final Calcule Frecvențe Raport de cote regresie logistică binară analiză multivariată Kaplan Meier analiza supraviețuirii Pacienți Vârstă Intervenție vârstă Factori de risc Greutate hipertensiune arterială AVC arterial per Boală ocluzivă (pavk) consum de nicotină hiperlipoproteinemie (HLP) diabet zaharat afecțiuni cardiace preexistente infarct miocardic anamnestic anamnestice by-pass chirurgie gradul de boală vasculară. 36
6 2.2.7 Date de implantare a stentului Număr de stenturi implantate Dimensiuni ale stentului Tipul infarctului Concentrația maximă totală de CK și CK-MB Fracția de ejecție Rezultate ale urmăririi pe termen lung Compararea grupului înainte de intervenție Compararea grupului după intervenție Medicația după implantarea stentului Bunăstare subiectivă a pacientului Performanța pacientului Frecvența evenimentelor în conformitate cu Implantarea stentului considerarea evenimentului stent tromboză luarea în considerare a deceselor regresie logistică binară/analiză corelație analiză multivariată analiză subgrup a pacienților cu diabet zaharat analiza supraviețuirii în conformitate cu Kaplan Meier DISCUȚIE relevanță clinică siguranță și eficiență SES versus terapie antitrombotică BMS după implantarea stentului limitele rezumatului studiului rezumatul studiului. 87
9 1. Introducere și obiective Ateromul stenozant al lumenului rezultat este ireversibil. Se compune dintr-un miez bogat în lipide, care include celulele de spumă și alte celule inflamatorii și este acoperit de celule musculare netede cu o capsulă fibroasă [8, 11]. Capsula fibroasă se poate extinde în cursul bolii și poate deveni o placă instabilă, a cărei rupere duce la ocluzie vasculară [9] Factori de risc CHD Factorii de risc sunt caracteristici care prezic riscul dezvoltării unei boli în cadrul populației [12]. În ceea ce privește CHD, acestea au fost dezvoltate în studii epidemiologice prospective în SUA și Europa. Studiile arată în mod constant o asociere între factorii care ar putea fi detectați la persoanele aparent sănătoase la un moment dat în timpul perioadei de studiu și apariția ulterioară a CHD la aceste persoane [13]. Există o relație de cauzalitate, care a fost demonstrată de mai multe ori, pentru apariția CHD la clasa socială [14]. Următoarea ilustrație oferă o prezentare generală a posibililor factori de influență, care sunt clasificați inițial în funcție de influențabilitatea lor și apoi în funcție de tipul lor. Fig. 1: Reprezentarea factorilor de risc pentru CHD.
12 1. Introducere și obiective Cu al treilea aspect, Braunwald descrie circumstanțele în care un i.a.p. A ia în considerare cauza extracardiacă a i.a.p. Aceasta include de ex. punctul de vedere al stresului. Cu B, A.p. considerat fără cauză extracardiacă. O angină post-infarct într-o perioadă de două săptămâni reprezintă cazul C. La o examinare mai atentă a tuturor aspectelor de diferențiere devine clar că acestea nu există separat unele de altele, ci că sunt strâns legate și că pot apărea în combinație una cu alta în fiecare variantă. Cea mai periculoasă constelație pentru pacient este descrisă ca stadiul IIIC3. Fig. 2: Reprezentarea clasificării Braunwald a anginei pectorale instabile a infarctului miocardic acut Infarctul miocardic acut este un sindrom coronarian acut cu dezvoltarea țesutului necrotic. Cauza este o stenoză severă a uneia sau mai multor artere coronare cu o ischemie miocardică rezultată. Se tem de apariția complicațiilor letale, cum ar fi aritmiile cardiace, insuficiența cardiacă stângă, anevrismele sau mușchii papilari rupți.
17 1. Introducere și obiective În timp ce dezvoltarea restenozei ca călcâiul lui Ahile al BMS și PTCA a fost semnificativ redusă prin dezvoltarea DES, o complicație rară, dar care pune viața în pericol a acestei tehnologii a apărut în ultimii ani: tromboza stent foarte târzie (ST). ST precoce și tardivă apar cu o incidență comparabilă de 1% atât în BMS cât și în DES [27,18], dar apariția ST foarte târziu este mai frecventă la pacienții cu DES [27]. Unii autori descriu o incidență a ST între 0,4% -0,6% pe an după implantarea DES [19] Mod de acțiune al rapamicinei (sirolimus) Rapamicina este un antibiotic macrolid natural. A fost izolat din Actinomycete Streptomyces hygroscopicus și a fost aprobat pentru terapie din 1999. Fig. 4: Reprezentarea modului de acțiune al rapamicinei în ciclul celular. S = faza de sinteză, G0 = faza de repaus, G1 = faza postmitotică (faza pre-sinteză), G2 = faza premitotică (faza post-sinteză)
20 1. Introducere și obiective Aceasta include, de asemenea, un lumen de vas mic, diametru mic de stent și implantări multiple de stent.Clasificarea restenozei în funcție de Mehran Restenoza poate fi împărțită în diferite clase. Reprezentarea angiografică a restenozei in-stent este utilă deoarece poate oferi informații de prognostic despre o posibilă revascularizare a vasului țintă ulterior [37]. Clasa I descrie toate restenozele focale in-stent care nu depășesc 10 mm. Toate restenozele difuze in-stent mai lungi de 10 mm sunt împărțite în clasa II-IV. Clasa 4 a restenozei in-stent descrie, de asemenea, un flux TIMI zero. Fig. 5 (modificat din Mehran): Reprezentarea clasificării restenozei in-stent.
23 1. Introducere și obiective Fig. 6: Reprezentarea definiției trombozei stentului conform clasificării ARC. ACS = sindrom coronarian acut, TIMI = clasificarea fluxului coronarian Factori de risc pentru tromboza stentică [27,44,39] Factorii de risc sunt fapte clinice sau angiografice care favorizează dezvoltarea trombozei stentice. Factorii de risc clinici dependenți de pacient includ o vârstă avansată a pacientului, boli precum diabetul zaharat, sindromul coronarian acut, infarctul miocardic anterior și insuficiența renală. În plus, o fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng, întreruperea prematură a inhibării dublei agregări plachetare și rezistența la ASA sau la clopidogrel sunt printre factorii de risc dependenți de pacient. Factorii angiografici, cum ar fi leziunile multiple, boala multivessel, disecția vasculară după plasarea stentului, leziunea de bifurcație, leziunile ostiale, fluxul sanguin lent persistent și brahiterapia intracoronară anterioară pot juca un rol decisiv în dezvoltarea ST.
30 2. Metodologie și pacienți 2.2 Pacienți Grupul SES a fost inclus prospectiv. Pacienții cu BMS nu au fost randomizați retrospectiv. Criteriul de diferențiere a fost tipul de stent implantat. Toate datele au fost obținute din fișierele pacienților, protocoalele PTCA, protocoalele de ecocardiografie, apelurile telefonice și chestionarele. Grupul BMS a fost format din 78% bărbați (n = 39), porțiunea feminină a acestui grup a fost de 22% (n = 11). Distribuția genului este prezentată în Fig. Fig. 7: Reprezentarea distribuției sexului Vârsta Distribuția medie de vârstă a populației de pacienți din grupul SES a fost de 60,96 ± 10,54 ani. Intervalul de vârstă a fost de la 41 la 78 de ani. Grupul BMS a avut o vârstă medie de 61,35 ± 9,84 ani. Intervalul de vârstă din acest grup a fost de 34 până la 78 de ani. Vârsta de intervenție descrie perioada de la implantarea stentului până când a fost administrată în zile. În cazul morții unui pacient, a fost stabilit timpul până la ziua morții.
35 2. Metodologie și pacienți Pacienții cu aceste evenimente în trecut se numără printre pacienții cu risc ridicat. Aveți un risc crescut de atac de cord nou, tromboză stentică și restenoză. Fig. 10: Reprezentarea distribuției factorului de risc diabet zaharat. IDDM = diabet zaharat insulino-dependent, NIDDM = diabet zaharat non-insulino-dependent Istoricul infarctului miocardic Numărul pacienților cu un infarct miocardic anterior în grupul SES a fost de 12% (n = 6) și 4% (n = 2) în BMS Anamnestic Bypass Operation Group În total, a existat un pacient pe grup care a suferit o operație de bypass cu câțiva ani înainte de PCI acută. O operație de bypass ca terapie suplimentară de revascularizare după implantarea stentului primar a fost efectuată la alți doi pacienți din grupul BMS.
36 2. Metodologie și pacienți Fig. 11: Reprezentarea distribuției infarctelor miocardice anterioare Gradul bolii vasculare Grupul SES a prezentat o boală monovasculară în 54% (n = 27), grupul BMS în 66% (n = 33). Incidența bolii cu două vase a fost de 22% (n = 11) în grupul SES și de 10% (n = 5) în grupul BMS. Bolile cu trei vase au apărut la 20% din ambele grupuri (n = 10). Fig. 12: Reprezentarea distribuției gradului factorului de risc al bolii vasculare.
38 2. Metodologie și pacienți Fig. 13: Reprezentarea distribuției numărului de stenturi. Tabelul 5: Reprezentarea dimensiunilor stentului Dimensiunea stentului [mm] Grup SES [n = 50] Grup BMS [n = 50] Lungime minimă Lungime maximă Diametru maxim Diametru maxim lungime medie diametru mediu, 5 3,0 25,22 ± 12,33 2,95 ± 0, 5 4 17,96 ± 8,09 3,3 ± 0, tip infarct Infarctul miocardic trecut a fost împărțit în infarctul miocardic cu creștere ST (STEMI) și infarctul miocardic cu creștere non-ST (NSTEMI). În ambele grupuri, 70% (n = 35) au avut STEMI. În grupul BMS, un NSTEMI a apărut la 30% (n = 15). Incidența NSTEMI în grupul SES a fost de 26% (n = 13). La 2 pacienți din grupul SES nu s-a putut face nicio determinare.
39 2. Metodologie și pacienți Fig. 14: Reprezentarea distribuției diametrului stentului. Fig. 15: Reprezentarea distribuției lungimii concentrației maxime totale a CK și CK-MB a stentului Concentrația CK totală și CK-MB în sânge este o măsură a severității leziunilor tisulare și este utilizată atât pentru detectarea unui infarct, cât și pentru a monitoriza progresul. Nivelul creșterii CK se corelează cu dimensiunea infarctului.
46 3. Rezultate Performanța pacientului după intervenție În același timp, performanța pacientului a fost determinată utilizând etapele NYHA (New York Heart Association). Etapa NYHA I descrie performanța fără simptome. În grupul SES, 64% (n = 32) au declarat această valoare. Grupul BMS a numit această valoare 44% (n = 22). Un stadiu II al NYHA descrie simptomele în timpul efortului fizic intens. A fost dat ca 10% (n = 5) în grupul SES și 16% (n = 5) în grupul BMS. Stadiul III NYHA a fost raportat la 12% (n = 6) dintre pacienții cu SES și la 14% (n = 7) dintre pacienții cu BMS. Descrie plângerile în timpul efortului fizic ușor. Stadiul 4 NYHA nu a fost raportat de niciun pacient. Tabelul 13: Reprezentarea distribuției etapelor NYHA Etapa NYHA SES grup BMS grupul I II III IV 0 0 NYHA = New York Heart Association, I = fără reclamații în timpul efortului, II = reclamații în timpul efortului fizic greu, III = reclamații în timpul efortului fizic ușor, IV = plângeri în repaus Fig. 20: Reprezentarea distribuției performanței pe baza clasificării NYHA. NYHA Etapa IV nu a fost niciodată specificată.