DE LA FACULTATEA DE MEDICINĂ A UNIVERSITĂȚII DIN REGENSBURG PROF
1 DE LA FACULTATEA DE MEDICINĂ DE LA UNIVERSITATEA DIN REGENSBURG PROF. DR. MED. E.-D. DEPARTAMENTUL DE HEMATOLOGIE ȘI ONCOLOGIE INTERNISTICĂ KREUSER PUNEREA ÎN APLICARE A UNEI NUTRIȚII PARENTERALE DEFINITE PENTRU PACIENTII TUMORI SUB TERAPIA CHEMO ȘI A ANTICorpilor: UN STUDIU DE OBSERVARE PROSPECTIVĂ prezentat de Universitatea din Susanne în Inaugurarea doctoratului în Medicină în 2012
3 DE LA FACULTATEA DE MEDICINĂ DE LA UNIVERSITATEA DIN REGENSBURG PROF. DR. MED. E.-D. DEPARTAMENTUL DE HEMATOLOGIE ȘI ONCOLOGIE INTERNISTICĂ KREUSER PUNEREA ÎN APLICARE A UNEI NUTRIȚII PARENTERALE DEFINITE PENTRU PACIENTII TUMORI SUB TERAPIA CHEMO ȘI A ANTICorpilor: UN STUDIU DE OBSERVARE PROSPECTIVĂ prezentat de doctoratul Universității Susanne în medicină în august 2012
4 Decan: Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert Reporter 1: Prof. Dr. med. E.-D. Kreuser al doilea reporter: PD Dr. Karl-Peter Ittner Ziua examenului oral: 26 august 2013
5 1 Cuprins Pagina 1. Introducere Pierderea în greutate neintenționată și malnutriția la pacienții cu tumori Analiză (BIA) Cheltuieli de energie și aprovizionare cu energie Liniile directoare pentru nutriția parenterală a Societății Europene pentru Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN) și a Societății Germane de Medicină Nutrițională e. V. (DGEM) Indicații pentru terapia nutrițională Obiectivele terapiei nutriției parenterale Cantități recomandate de substrat Logistica nutriției parenterale în condiții de internare și ambulatoriu Selectarea cateterului Întrebarea 28
6 2 3. Material și metode Colectivul pacientului Criterii de incluziune Parametri de observare și intervale de timp Realizarea analizei impedanței bioelectrice (BIA) Istorie nutrițională: formular de rechemare 24 de ore Indicele de masă corporală, indicele Karnofsky și criteriile de toxicitate conform Institutului Național al Cancerului (NCI) Complicații legate de cateter și metabolice Terapia tumorală Inițierea terapiei de nutriție parenterală definită (PE) Crearea planului de terapie și a soluțiilor nutriționale utilizate Implementarea terapiei Terapia și obiectivele studiului Criterii pentru încheierea terapiei nutriționale Metode statistice Susținerea și finanțarea studiului Rezultate Compoziția grupului de pacienți Vârstă, sex și dimensiuni corporale Entități tumorale și etape tumorale Chimioterapii efectuate Parametrii de analiză a bioimpedanței PE la începutul PE Durata terapiei de nutriție parenterală Parametri de măsurare în timp Greutatea corporală în timp în timpul PE IMC în timp în timpul PE 53
7 Dezvoltarea aportului caloric oral în timpul indicelui PE Karnofsky în timp în timpul parametrilor PE BIA în timp: Rezistența și reactanța parametrii BIA în timp: ECM, BCM, procentul celulei și unghiul de fază ECM/BCM Apariția efectelor secundare Supraviețuirea în timpul terminării PE Participarea la studiu Corelarea pierderii în greutate, a parametrilor IMC și BIA Discuție Pierderea în greutate asociată tumorilor și aportul redus de alimente Creșterea aportului de energie orală sub PE Stabilizarea greutății corporale, IMC, parametrii BIA și indicele Karnofsky Apariția simptomelor și efectelor secundare cu terapia simultană de nutriție parenterală și chimioterapie Supraviețuirea parenterală Nutriție versus nutriție enterală Implementarea diagnosticului de malnutriție și nutriție parenterală în carcinomul gastric S3 ghid 91
8 Rezumatul ajutoarelor generale de luare a deciziilor și recomandările pentru nutriție sub chimioterapie sau radioterapie conform ghidului S3 Terapia nutrițională țintită în cadrul perioperator Practicabilitatea diagnosticării, implementării și rețelei PE în spațiul de internare și ambulatoriu Aspecte economice ale nutriției parenterale la domiciliu și acasă Costurile nutriției parenterale incluse Facilitatea portuară Costul și relevanța bugetară a malnutriției Factori psihosociali Sumar și perspective Bibliografie Anexă Schema de evaluare a dovezilor conform Oxford 8.2. Clasificarea claselor de recomandare Fișa de rechemare a orei 8.4. Formularul de cerere de nutriție parenterală 8.5. Foaia de anamneză 8.6. Criterii de toxicitate conform NCI 8.7. Evaluare globală subiectivă (SGA) 8.8. Afișare reprezentare Conferința anuală DGHO Octombrie Vot de etică al Universității din Regensburg Explicație orală și scrisă a pacientului CV de recunoaștere
11 7 Tulburări nutriționale. Un rezumat al diferitelor cauze ale consumului redus de alimente este prezentat în Tabelul 1.1. Tabelul 1.1: Motive pentru consumul redus de alimente și malnutriția rezultată Cauză/zonă Simptom central Durere Tract gastrointestinal Mucozită Medicație Opioide AINS Antagoniști 5-HT3 etc. Anxietate, depresie Greață, vărsături Tulburare de miros/gust Reacție sistemică de inflamație Stenoză Ulcer Tulburare de motilitate Vărsături, gastropareză, constipație Ulcer Constipație 1.2. Definiția și cauzele cașexiei tumorale Pe lângă cauzele consumului redus de alimente, activarea cronică a proceselor inflamatorii sistemice joacă un rol cheie ca cauză a cașexiei tumorale. Acestea cauzează un așa-numit sindrom anorexie-cașexie (sindromul anorexiei/cașexiei legate de cancer (CACS)), care descrie un statut metabolic hipercatabolic cu pierderea masei musculare și a țesutului adipos în proporții egale și pe lângă simptomele tipice precum slăbiciunea fizică și oboseala cronică, cu modificări metabolice în sensul a
22 18 tensiune maximă; defazarea rezultată a fluxului curent poate fi reprezentată sub forma unui unghi, numit unghi de fază (α). Unghiul de fază este calculat direct din rezistențele parțiale R și Xc și oferă astfel informații despre conținutul de apă al țesutului și integritatea membranelor celulare și conexiunile intercelulare. Figura 1.1 prezintă comparația unei celule somatice intacte cu o celulă somatică deteriorată: figurat vorbind, celulele pline intacte cu potențial de membrană stabil au un unghi de fază ridicat, în timp ce celulele somatice deteriorate prezintă un unghi de fază mai mic. Figura 1.1: Dezvoltarea unghiului de fază în comparație cu celula intactă (deasupra: unghi de fază mare) și cu celula deteriorată (dedesubt: unghi de fază scăzut). de la: Compendiul BIA, ediția a III-a 04/2007, Data Input GmbH, Darmstadt, cu permisiunea amabilă a doamnei Stute
33 29 3. Material și metode 3.1. Colectiv de pacienți Pacienții au fost selectați și incluși în studiul observațional clinic în perioada de la. Un total de 46 de pacienți adulți, care au fost toți din cauza bolii lor tumorale maligne în spitalul Barmherzige Brüder Regensburg, sau în Clinica de oncologie internă și hematologie, Med. Clinica 4, tratament ambulatoriu sau internat au fost incluse în proiect. Admiterea la studiu a fost independentă de sex și tipul bolii tumorale și stadiul tumorii, dar chimioterapia a fost indicată la toți pacienții. Protocolul de studiu a fost evaluat pozitiv de către comitetul de etică al Universității din Regensburg Criterii de incluziune Pe lângă declarația scrisă obligatorie de consimțământ pentru implementarea nutriției parenterale ca parte a studiului, au fost alese următoarele criterii de includere pentru colectivul pacientului: - boală tumorală dovedită histologic - scădere involuntară în greutate> 10% din greutatea corporală inițială înainte de boală în ultimele 6 luni - Vârsta> = 18 ani - Speranța de viață cel puțin 6 luni - Indicație pentru chimioterapie - Informații scrise și verbale
36 32 măsurat. Măsurătorile se efectuează cu curenți siguri 37 Istoric nutrițional: fișă de rechemare de 24 de ore Foaia de rechemare de 24 de ore a fost utilizată pentru a determina aportul cantitativ de alimente sau aportul de calorii pe cale orală al pacientului în ultimele 24 de ore (vezi apendicele). Pacientul oferă separat pentru micul dejun, dimineața, prânzul, după-amiaza și cina cu ajutorul cantităților zilnice, cum ar fi B. Lingură, bucată sau cană, introduceți alimentele consumate în mese și forme predefinite (de exemplu, o cană de ceai cu două bucăți de zahăr). Evaluarea și conversia în cantitatea de calorii se efectuează printr-un program de computer Indicele masei corporale, indicele Karnofsky și criteriile de toxicitate conform Institutului Național al Cancerului (NCI) Indicele masei corporale Indicele masei corporale (IMC) se calculează după cum urmează: IMC = greutatea corporală (kg) înălțimea corpului (m) ² indicele Karnofsky Cu ajutorul indicelui Karnofsky, starea generală a pacienților cu tumoră poate fi evaluată sau clasificată folosind Tabelul 3.3.
42 Pregătirea planului de terapie și soluțiile nutriționale utilizate După stabilirea indicației pentru nutriție, cantitatea zilnică de soluție nutritivă a fost determinată așa cum este descris în Tabelul 3.5, în funcție de greutatea corporală actuală. Pentru pacienții din studiul nostru, au fost disponibile un total de cinci amestecuri diferite prin cantitatea de calorii și lichide. Toate pungile nutriționale conțineau o soluție gata preparată de proteine, carbohidrați și grăsimi, precum și electroliți și micronutrienți. Figura 3.2 prezintă o pungă de perfuzie comună pentru o soluție nutrițională cu conținut de lipide. Tabelul 3.5: Soluții nutriționale utilizate, greutatea corpului pacientului, volumul, numele pungii, energia totală LT/h kg 1250 ml Nutriflex Lipid Plus 1265 kcal 2ml/kg BW kg 1500 ml Oliclinomel 3,4% GF-E 1523 kcal 2ml/kg BW kg 1875 ml Nutriflex Lipid Plus 1900 kcal 2 ml/kg BW kg 2000 ml Oliclinomel 3,4% GF-E 2030 kcal 2 ml/kg BW> 70 kg 2500 ml Nutriflex Lipid Plus 2530 kcal 2 ml/kg BW LZ: Durată Figura 3.2: Exemplu de pungă cu alimente (fotografie proprie)
45 Sprijinirea și finanțarea studiului Mijloacele financiare pentru realizarea studiului au fost puse la dispoziție și reglementate contractual de B. Braun TravaCare. În special, studiul a fost susținut de o specialistă în diagnostice medicale nutriționale, doamna Astrid Schuierer de la Spitalul Barmherzige Brüder, în primul rând în contextul îngrijirii pacienților, colectării datelor și documentării. Relația de muncă a acestei asistente de studiu responsabile, precum și angajarea unui statistician sau a Dr. med. A. Crispin de la IBE München a fost garantat financiar de B. Braun Trava Care.
46 42 4. Rezultate 4.1. Compoziția grupului de pacienți Vârsta, sexul și dimensiunile corpului În perioada de până la, au fost inițiate examinări suplimentare la 100 de pacienți cu scădere nedorită în greutate. Un număr total de 46 de pacienți ar putea fi incluși în studiu, inclusiv 12 femei (26%) și 34 bărbați (74%). 54 de pacienți au fost excluși din următoarele motive: refuzul implantării portului, refuzul nutriției parenterale, locul de reședință îndepărtat, decesul la scurt timp după primul screening sau speranța de viață mai mică de șase luni și nutriția prin intermediul unui PEG. Tabelul 4.1 se referă la caracteristicile pacientului înregistrate înainte de începerea terapiei de nutriție parenterală sau la momentul includerii în studiu. Pierderea în greutate se referă la schimbarea în greutate între debutul bolii și includerea studiului. Tabelul 4.1: Caracteristicile pacientului la momentul includerii în studiu (n = 46) Mediană caracteristică (prima până la a treia quartilă) Bărbați Femeie Vârstă (ani) 64,0 (55,8 73,9) 70,3 (60,1 77,0) Înălțime (cm) 175,0 (172,0 180,0) 166,5 (156,5 172,0) Greutate (kg) 66,0 (58,0 73,5) 62,0 (57, 8-70,3) IMC (kg/m²) 21,8 (19,7 23,2) 21,4 (20,9 27,7) Indicele Karnofsky (%) 65 (60 70) 70 (60 80 ) Greutate înainte de boală (kg) 79,5 (72,0 88,0) 72,7 (62,7 80,0) Pierdere în greutate (kg) 15,0 (23,2 9,5) 10,8 (15, 3 3.7)
47 Entități tumorale și etape tumorale Tabelul 4.2 descrie entitățile tumorale care apar. În colectivul de pacienți, cele mai frecvente tumori au fost tractul gastro-intestinal (70%), în special stomacul/duodenul (24%) și pancreasul (22%). Un total de 42 de pacienți (91%) au avut tumori solide. Neoplasmele hematologice au fost reprezentate la 9%. Tabelul 4.2: Entități tumorale în colectivul pacientului Diagnostic principal n% carcinom esofagian 4 9 carcinom gastric carcinom duodenal 1 2 carcinom de colon 4 9 carcinom rectal 3 7 carcinom pancreatic carcinom bronșic 3 7 tumori retroperitoneale 1 2 carcinom mamar 2 carcinom mamar 1 2 carcinom renal 2 cancer cancer prostatic 2 cancer cancer prostatic Limfom 2 4 Plasmacitom (mielom multiplu) 1 2 Total, 0 Tabelele 4.3, 4.4 și 4.5 arată distribuția între tumorile solide pentru stadiul tumorii respective. Includerea în studiu a fost independentă de răspândirea tumorii: toate etapele T și N au fost prezente printre tumorile solide în conformitate cu clasificarea TNM. Cel mai frecvent
48 44 de tumori au apărut cu un grad de răspândire a T3 (14 pacienți, 33%). Majoritatea pacienților cu informații despre stadiul N au fost pozitivi la nod (stadii N1-N3: 21 pacienți, 50%). Metastazele la distanță (M1) au fost cunoscute la 21 de pacienți, adică 50% dintre pacienții cu tumori solide. Tabelele 4.3, 4.4 și 4.5: Distribuția etapelor T, N și M în stadiul colectiv al pacientului T n% KA 1 2 T0 1 2 T1 3 7 TTT Tx 9 21 total, 0 N stadiu n% KA 2 5 NNNN Nx total, 0 M stadiu n% CA 1 2 MM Mx 3 7 total, chimioterapii efectuate Figura 4.1 prezintă chimioterapiile efectuate pacienților noștri. Cele mai frecvente protocoale de terapie administrate au inclus compuși de platină în combinație cu 5-fluoracil (5-FU) și acid folinic și gemcitabină, de ex. B. opt pacienți (17%) au primit 5-FU/acid folinic în combinație cu cisplatină și șapte pacienți au primit fiecare 5-FU/acid folinic în combinație cu oxaliplatină sau gemcitabină mono.
49 45 R-CHOP Avastin + Taxotere Torisel Cyclophosphamide + Vincristine Docetaxel + Folinic Acid + 5-FU + Oxaliplatin Vinorelbin Acid Folinic/5-FU according to DeGramont Treatment details CAD FEC Carboplatin + Paclitaxel Cisplatin + EtoposidOL Cisplatin + FIROPOLFINX + FOLFIRI acid folinic/5-FU/cisplatină (Wilke) Taxotere Gemzar n Figura 4.1: Prezentare generală a protocoalelor de terapie utilizate (n = 46). R-CHOP: rituximab, ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină, prednisolonă. 5- FU: 5-floururacil. CAD: ciclofosfamidă, doxorubicină, dexametazonă. FEC: fludarabină, epirubicină, ciclofosfamidă. FOLFOX: 5-fluoracil/acid folinic, oxaliplatină. FOLFIRI: 5-fluoracil/acid folinic, irinotecan. Avastin: Bevacizumab. Gemzar: Gemcitabină. Taxotere: docetaxel. Torisel: Temsirolimus.
50 Aportul de calorii orale la începutul PE Aportul mediu de energie orală la momentul includerii în studiu a fost de 670 kcal pe zi la femei (medie ± deviație standard 808,8 ± 671,5 kcal/zi) și 1105 kcal pe zi la bărbați (medie 955 ± 460,6 kcal/d). Următoarele figuri 4.2 și 4.3 arată distribuția aportului de energie orală la începutul nutriției parenterale pentru femei și bărbați, respectiv; cu toate acestea, nu au fost disponibile date pentru un total de zece pacienți (patru femei, șase bărbați). Figura 4.2: aport oral de energie (kcal/d) la început: femei (n = 8)