Decideți cu înțelepciune
Kreymann, K. Georg; Ockenga, Johann
Pe de o parte, starea nutrițională este importantă pentru un număr mare de boli și are o mare influență asupra prognosticului unui pacient; pe de altă parte, o dietă adecvată bolii este o condiție esențială pentru vindecarea cu succes și restitutio ad integrum.
Medicina nutrițională este un subiect transversal care este important pentru o varietate de boli. Din acest motiv, Societatea Germană de Medicină Nutritivă e. V. (DGEM e.V.) din 2003 sub umbrela Grupului de lucru al societăților medicale științifice (AWMF) pentru multe domenii și domenii de interes, cum ar fi Chirurgia, neurologia, medicina pediatrică și a adolescenților, gastroenterologia, nefrologia, oncologia, geriatria și medicina de terapie intensivă au creat ghiduri bazate pe dovezi și actualizările acestora în cooperare cu societățile specializate.
În conformitate cu inițiativa AWMF „Luați decizii inteligente împreună”, inițiativa DGIM „Luați decizii inteligente” și recomandările „Alegerea cu înțelepciune” ale Societății Americane de Anesteziologie, următorul articol prezintă o selecție a celor mai importante recomandări generale din aceste orientări, care sunt adoptate de către primii autori respectivi au fost selectați în unanimitate în conformitate cu criteriile AMWF „claritatea recomandării și indicații de supra, sub sau furnizare incorectă”.
1. Depistarea unui risc legat de dietă la internarea în spital și, dacă este necesar, inițierea terapiei nutriționale ar trebui să fie obligatorii și ar trebui efectuate utilizând metode validate (1).
Screeningul în timpul internării în clinică este un instrument crucial pentru identificarea pacienților cu un risc legat de dietă sau cu o stare nutrițională deja redusă. Este una dintre cerințele DGEM e. V. că o astfel de examinare este obligatorie prin lege. În Olanda, unde acest lucru este deja cazul, măsurile medicale nutriționale sunt efectuate mai frecvent datorită screening-ului și, ca rezultat, se observă o prevalență mai scăzută a malnutriției (2).
Sunt disponibile mai multe metode evaluate pentru un astfel de screening - de exemplu, screeningul riscului nutrițional (NRS), evaluarea subiectivă globală (SGA) și instrumentul de screening universal pentru malnutriție (MUST) (3).
Dacă rezultatul screening-ului este pozitiv, diagnosticul de malnutriție se face dacă unul dintre criteriile fenotipice (scăderea în greutate> 5% în ultimele 6 luni, IMC 2 la vârsta de 2 ani) este oral și, dacă este indicat, enteral sau chiar parenteral, adaptat la faza respectivă a bolii Nutriția ar trebui să fie o parte integrantă a oricărei terapii medicale (1, 5-15).
Într-un studiu multicentric finalizat în 2018, 2.088 de pacienți cu risc de malnutriție (scor NRS ≥ 3) din Elveția au fost randomizați la o terapie nutrițională adaptată la situația clinică sau la alimentele normale din spital (16). La pacienții tratați cu nutriție, au existat semnificativ mai puține decese, mai puține cursuri nefavorabile și o deteriorare funcțională mai mică.
Cantitățile de proteine și energie - cu unele boli și o selecție specială de substrat - depind de diagnostic și de stadiul respectiv al bolii. Dacă acești factori nu sunt luați în considerare, pot apărea tulburări semnificative în procesul de vindecare și reabilitarea incompletă sau chiar lipsă (17). Malnutriția preexistentă necesită o atenție specială, care necesită, de asemenea, un regim nutrițional adaptat pentru a evita sindromul de realimentare.
3. Pacienții cu malnutriție severă ar trebui să primească terapie nutrițională înainte de procedură dacă este indicată o intervenție chirurgicală electivă (13).
Mai multe studii au arătat că la pacienții cu malnutriție severă, terapia nutrițională preoperatorie (în special aport adecvat de proteine și energie) le poate îmbunătăți starea nutrițională, poate realiza condiționarea metabolică și reduce complicațiile în faza postoperatorie (18). Din păcate, o astfel de terapie nutrițională preoperatorie este utilizată doar foarte rar, iar pacienții devin restrânși în ciuda riscului ridicat, care dacă este prezent unul dintre factori (pierderea în greutate> 10-15% în 6 luni, IMC 2, NRS> 5, albumina 4. Cu restricții pe termen mai lung) consumul de alimente pe cale orală și subnutriția amenințată sau manifestă, luând în considerare obiectivele individuale ale terapiei - și în mediul ambulator - terapia nutrițională cu, dacă este necesar, nutriție enterală sau parenterală trebuie efectuată și monitorizată în timpul cursului.
În contextul diagnosticării și terapiei pentru pacienții internați - dar și ambulatori -, există adesea faze mai lungi ale consumului de alimente restricționat sau complet întrerupt. Pentru a preveni complicațiile sau evoluția nefavorabilă a bolii și pentru a sprijini terapia și recuperarea, este important să se recunoască riscul rezultat pentru pacienții cu malnutriție amenințată sau deja manifestată și, dacă este necesar, să se inițieze o terapie nutrițională adecvată (20).
În cazul în care măsurile orale și suplimentele nu sunt suficiente, aceasta înseamnă că trebuie inițiată nutriția enterală sau chiar parenterală.
5. Pacienții ale căror nevoi nutriționale nu pot fi acoperite complet pe cale orală sau enterală trebuie să primească nutriție parenterală suplimentară, inclusiv vitamine și oligoelemente (1, 5-15).
Încă se discută cât timp pot rămâne pacienții cu nutriție orală sau enteră incompletă înainte ca deficitul nutrițional să devină vizibil cu consecințe negative (21). Cu toate acestea, există un acord larg că acest interval de timp, precum și eficacitatea terapiei nutriționale, depind de starea nutrițională a pacientului și de amploarea deficitului (22).
În timp ce pacienții cu o stare nutrițională bună pot rămâne cu o nutriție orală sau enterală incompletă pentru o perioadă mai lungă de timp, fără consecințe negative, acest lucru este cu siguranță posibil doar pentru un timp mai scurt la pacienții cu malnutriție severă deja existentă (23). La acești pacienți, nutriția parenterală suplimentară trebuie utilizată într-un stadiu incipient (24).
Este important ca odată cu inițierea unei astfel de nutriții parenterale suplimentare, să se inițieze și un aport de vitamine și oligoelemente, deoarece există adesea o deficiență în acest sens.
1. Reglementările dietetice care reduc consumul de alimente sunt potențial dăunătoare, ar trebui utilizate numai în cazuri justificate și ar trebui verificate de către un specialist pe parcursul eficacității și riscului de malnutriție (14).
Toate reglementările dietetice care reduc consumul de alimente prezintă un risc de malnutriție pentru pacient. În special la o vârstă avansată, ar trebui evitate dietele restrictive, deoarece alimentația insuficientă poate avea rapid consecințe grave. În fiecare caz individual, riscurile și beneficiile potențiale trebuie cântărite cu atenție. Prin urmare, acestea ar trebui utilizate numai ca dietă de reducere controlată, de exemplu pentru terapia obezității. Un control însoțitor de către un nutriționist calificat poate ajuta la prevenirea efectelor negative ale unei reguli specifice dietei.
2. „Dietele împotriva cancerului” nu pot fi recomandate din punct de vedere nutrițional (1).
În prezent, nu există o „dietă pentru cancer” ale cărei efecte să fie dovedite într-un studiu științific (1, 25). Cu toate acestea, mulți pacienți cu o afecțiune malignă urmează una dintre aceste numeroase diete și, prin urmare, sunt expuși riscului de efecte secundare potențial dăunătoare sau malnutriție. Prin urmare, medicii oncologi și medicii generaliști trebuie să se pronunțe în mod decisiv împotriva unor astfel de diete atunci când recomandă pacienților.
3. Hiperalimentarea, adică terapia nutrițională care depășește necesarul de energie, nu ar trebui efectuată în faza acută a unei boli critice (5).
Dezavantajele nutriției parenterale de hiperalimentare au fost deja dovedite în 1998 într-o meta-analiză: pacienții cu afecțiuni critice au avut o rată de mortalitate și complicații semnificativ mai mare în cadrul unei astfel de terapii (26).
Între timp, au apărut o serie de studii randomizate și studii observaționale care au arătat că, chiar și cu nutriția enterală, o aprovizionare cu energie sub cheltuielile de energie măsurate sau estimate produce rezultate cel puțin echivalente și, în multe cazuri, mai bune.
O mortalitate semnificativ mai mică a fost găsită în studiile randomizate la bolnavii critici într-un interval de 33-66% din ținta energetică (27), în studiile observaționale mai probabil în 80% (28).
Terapia nutrițională în limita cheltuielilor energetice curente sau mai mult ar trebui, prin urmare, evitată în orice caz în faza acută a unei boli critice.
4. Nutriția parenterală nu trebuie efectuată dacă este posibilă o nutriție enterală adecvată, iar alimentația enterală nu trebuie efectuată dacă este posibilă o nutriție orală adecvată - posibil cu sfaturi nutriționale și cu utilizarea suplimentelor (1, 5-15 ).
Chiar dacă diverse studii au arătat că nutriția parenterală fără hiperalimentare nu are dezavantaje în comparație cu nutriția enterală (29), forma cel mai puțin invazivă trebuie întotdeauna selectată pentru terapia nutrițională a pacientului. Aceasta înseamnă că posibilitățile de nutriție orală ar trebui întotdeauna epuizate mai întâi - de exemplu, cu suplimentarea sau fortificarea și sprijinul unui serviciu de consiliere nutrițională.
Dacă aceste măsuri nu sunt suficiente, ar trebui să se utilizeze nutriția enterală cu hrana adecvată a tubului, urmată de nutriția parenterală cu administrarea simultană de vitamine și oligoelemente.
Acest lucru înseamnă, de asemenea, că terapia nutrițională, atât ambulatorie, cât și internată, necesită o monitorizare regulată pentru a recunoaște schimbările de situație într-un stadiu incipient și pentru a iniția următorul nivel superior sau următor, la timp.
5. La pacienții cu o speranță de viață foarte limitată, punerea în aplicare a unei diete clinice adaptate la stadiul bolii - și în regim ambulatoriu - ar trebui să fie extrem de cântărită cu pacientul/îngrijitorul pentru beneficii și sarcini, mai ales dacă o măsură invazivă, de ex. Este necesară implantarea portului sau plasarea PEG. În faza de moarte, aprovizionarea cu alimente și lichide ar trebui să fie doar orientată spre simptome (31).
Nutriția artificială a unui pacient cu o speranță de viață foarte limitată nu este obligatorie și trebuie discutată întotdeauna îndeaproape cu pacientul, îngrijitorul/tutorele său și rudele sale. Accentul ar trebui să se concentreze doar pe ameliorarea simptomelor precum sete, uscăciunea gurii și foamea.
Dacă nutriția artificială a pacientului duce la stres suplimentar, care nu este compensat de ameliorarea simptomelor, ar trebui evitat.
- Aceste recomandări sunt o selecție din 16 orientări ale DGEM (www.dgem.de), care au fost făcute în unanimitate de primii autori respectivi în conformitate cu criteriile AWMF. Scopul a fost de a oferi instrucțiuni pentru „decizii inteligente” bazate pe dovezi în practica medicală de zi cu zi, cu care pot fi luate în considerare cele mai importante preocupări ale medicinei nutriționale și pot fi evitate cele mai importante greșeli. Recomandările sunt destinate să ajute la implementarea unei nutriții adecvate pentru adulți, copii și adolescenți în practica clinică de zi cu zi.
- DGEM speră, de asemenea, că odată cu recunoașterea pregătirii avansate suplimentare în medicina nutrițională de către Asociația Medicală Federală și asociațiile medicale de stat ulterioare, cunoștințele despre medicina nutrițională vor fi și mai răspândite.
Prof. Dr. med. K. Georg Kreymann
Președinte DGEM e. V. 2006-2008
Prof. Dr. med. Johann Ockenga,
Klinikum Bremen Mitte, Clinica Medicală II, focus pe gastroenterologie, hepatologie, endocrinologie, diabet, medicină nutrițională
Coautori: Dr. med. Jann Arends, Prof. Dr. med. Stephan Bischoff, PD Dr. med. Gunnar Elke, PD Dr. med. Frank Jochum, Dr. med. Andreas Leischker, Prof. Dr. med. Frank Oehmichen, Prof. Dr. med. Matthias Plauth, Prof. Dr. med. Luzia Valentini, Prof. Dr. Dorothee Volkert, Prof. Dr. Arved Weimann.
Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit4319
sau prin cod QR.
„Decizii inteligente” este o inițiativă a Societății germane de medicină internă (DGIM), care este îndreptată împotriva supra-aprovizionării și a insuficienței. Scopul său este de a oferi ajutor specific în stabilirea indicațiilor pentru măsurile de diagnostic și terapeutice. 12 inițiative profesionale au participat la inițiativă sub umbrela DGIM și au creat recomandări practice pe care Deutsches Дrzteblatt le-a publicat ca serie. Toate articolele publicate anterior, precum și un articol de ansamblu asupra inițiativei DGIM pot fi găsite pe www.aerzteblatt.de/klug haben.
Societatea germană pentru medicină nutrițională (DGEM) ar dori să urmeze acest exemplu.