Deficiența de androgeni la femei indicații și riscuri de; tratament cu testosteron sau
rezumat
Sindromul de deficit de androgen este definit ca scăderea bunăstării și a libidoului la femeile tratate cu estrogen și cu testosteron total scăzut (T). Cauzele acestei scăderi sunt revizuite. Șapte studii randomizate au arătat că administrarea percutanată de T îmbunătățește funcția sexuală după ooforectomie (cinci studii), după hipofizectomie și în menopauză naturală. DHEA (50 mg/zi) pare util mai ales în cazul bolii Addison sau după hipofizectomie dar nu și în cazul adrenopauzei naturale. Sunt discutate efectele benefice și secundare ale terapiei cu androgeni, inclusiv riscul de cancer mamar.
Introducere
Etiologia nivelurilor scăzute de androgeni la femei
Scăderea fiziologică a androgenilor
Boli însoțite de scăderea androgenilor ovarieni
În plus față de scăderea legată de vârstă a T, a fost observată o scădere a T în diferite condiții, inclusiv sindromul Turner, menopauză timpurie, anorexie nervoasă și SIDA. 6-8 În plus, există un deficit de androgen în sindromul de rezistență la androgen, precum și în depresie și boli debilitante (cancer).
Hipoandrogenism chirurgical (iatrogen)
O scădere fiziologică a nivelurilor T trebuie distinsă de scăderea bruscă indusă de ooforectomie (menopauză chirurgicală) sau de hipofizectomie. Nivelurile de DHEAS și androstendionă sunt păstrate după ooforectomie și sunt încă o sursă de androgeni. După ooforectomie, există o scădere cu 50% a nivelurilor T. Nivelurile hormonilor suprarenali sunt, de asemenea, scăzute după hipofizectomie și, bineînțeles, după suprarenalectomie sau în boala Addison. 4.5
După cum vom vedea mai târziu, în timp ce efectul terapiei cu androgen este controversat, în cazul unei scăderi a T legată de îmbătrânire, pare mai bine demonstrat în cazul hipoandrogenismului post-chirurgical.
Scăderea androgenilor în timpul terapiei cu estrogeni: doza de androgeni și SHBG a
În principiu, ar fi necesar să se dozeze T-ul gratuit, care este complicat din punct de vedere tehnic. Din acest motiv, se preferă calcularea fracției libere de T, utilizând ecuația Sodegard, care ia în considerare măsurarea T total, SHBG total, albuminei și constanta lor de disociere. Valorile normale ale T-ului total variază de la 0,5 la 2,7 nmol/l. Valorile normale ale T libere calculate variază de la 2,1 la 23 pmol/L pentru femeile aflate în postmenopauză și de la 3,5 la 29 pmol/L pentru femeile aflate în premenopauză. Această măsurare este mai precisă decât indicele T = T/SHBG liber care nu ia în considerare valorile absolute ale T și SHBG.
Cu toate acestea, majoritatea experților actuali recunosc, spre deosebire de consensul de la Princeton, că dozarea nu este necesară pentru a decide dacă inițiați tratamentul, având în vedere lipsa de fiabilitate a studiilor pentru valori scăzute ale T. Dozele de 2,3 T ar fi totuși utile pentru monitorizarea nivelurilor serice în cazul androgenului terapie, care nu trebuie să depășească limita superioară pentru o femeie tânără (2,7 nmol/l). 2.3 Tratamentul trebuie inițiat pe bază clinică și anamnestică, indicația fiind un istoric de ooforectomie sau hipofizectomie care duce la scăderea energiei și a libidoului. 2,3 Același lucru este valabil și pentru doza de DHEAS, ale cărei niveluri vor fi, în principiu, întotdeauna reduse la persoanele cu vârsta peste 70 de ani și la pacienții suprarenalectomizați. 4
În timpul terapiei de substituție orală cu estrogen în postmenopauză, fracția liberă de T liber este redusă. Rețineți că administrarea percutanată de estrogen are un efect mai mic asupra SHBG. În schimb, T liber este crescut prin terapia cu androgeni (care scade SHBG). Este același lucru în caz de obezitate (în special în cazul hipotiroidismului sau rezistenței la insulină care scade SHBG). În ceea ce privește DHEA, poate fi redus prin tratamentul cu corticosteroizi (prin feedback negativ asupra ACTH). 4
Disfuncție sexuală și scăderea endogenă a androgenilor
Posibila relație dintre nivelurile T și activitatea sexuală feminină a dat naștere la muncă conflictuală. Două studii longitudinale mari nu au putut stabili o corelație între nivelurile de T reduse și scăderea funcției sexuale observate uneori în timpul perimenopauzei. 9.10
Termenul „tulburare sexuală hipoactivă” trebuie clarificat. Este definit în conformitate cu următoarea clasificare: 11
* scăderea interesului, dorinței și fanteziilor sexuale;
* receptivitate scăzută și excitare, adică capacitatea de a răspunde la stimulare și de a simți plăcere;
* dificultate la atingerea orgasmului;
* suferința care rezultă din aceste dificultăți sexuale.
În concluzie, disfuncțiile sexuale feminine sunt de origine multifactorială (Tabelul 1), sunt mai presus de toate dependente de relația cu partenerul și nu pot fi reduse la o scădere a nivelurilor T.
Efectele administrării de androgeni asupra sexualității
Metode de administrare a testosteronului
Preferăm formele transcutanate (care evită primul pasaj hepatic) formelor injectabile (T enantat, 100 mg/4 săptămâni), implanturilor sau formelor orale (metil T, T undecanoat (Andriol)), care dau suprafiziologic niveluri și poate avea efecte secundare hepatice. Estratest conține 1,25 mg estrogen esterificat și 2,5 mg metilT (care nu se măsoară în sânge). Estratest HS conține jumătate din doză. Testogel comercializat inițial la om la o doză de 5 g trebuie utilizat la o doză de 10 ori mai mică (0,5 g/zi), care furnizează 5 mg de T/zi. 20 de patch-uri T (Intrinsa), aplicate de două ori pe săptămână, par a fi cele mai eficiente dacă eliberează o doză de 300 mg/zi, ceea ce ridică nivelul T la valori suprafiziologice (3,5 nmol/l). 21
În menopauză naturală, efectul asupra sexualității, în special asupra libidoului, rezultat din administrarea de androgeni a dat naștere la studii contradictorii. Rezultate pozitive au fost observate în câteva studii folosind o combinație orală de estrogen conjugat și metiltestosteron (2,5 până la 5 mg/zi). 4 Acestea au fost studii randomizate, dar care au implicat un număr mic de pacienți sau au utilizat doze farmacologice de androgeni. 22 Un studiu mai recent, care utilizează plasturi T (eliberează 300 mg/zi), a arătat un efect benefic comparativ cu placebo asupra activității sexuale (în medie, încă două relații pe lună comparativ cu 0,5), precum și asupra dorinței și suferinței asociate cu disfuncția sexuală (Tabelul 22) 2). 23