Jurnalul de laborator online Warfarina și-a făcut ziua
Warfarina și-a trăit ziua
Cu puțin înainte de vară am publicat analiza publicației noastre privind cercetarea cardiovasculară și circulatorie. Cel mai citat articol original din clasament datează din 2011. În acesta, autorii prezintă rezultatele unui studiu clinic la nivel mondial asupra pacienților cu fibrilație atrială și au testat noul agent de diluare a sângelui de atunci apixaban (N Engl J Med, 365 (11): 981-92). Cardiologul Stefan Hohnloser, șeful departamentului de electrofiziologie clinică de la Spitalul Universitar din Frankfurt, a scris, de asemenea. Cu doar câteva luni în urmă, publicația a primit o recunoaștere reînnoită, și anume de Jeffrey Drazen, redactor-șef de lungă durată al New England Journal of Medicine. Înainte de a se retrage ca redactor, Drazen a compilat cele mai importante douăsprezece publicații din opinia sa care au apărut în revistă din 2000. Studiul Apixaban este una dintre acele lucrări din „Drazen’s Dozen”.
Jurnal de laborator: Domnule Hohnloser, cercetarea dumneavoastră se referă în primul rând la fibrilația atrială. Cât de des apare această tulburare?
Stefan Hohnloser: Fibrilația atrială este cea mai frecventă tulburare a ritmului cardiac. Mai puțin de un procent din persoanele cu vârsta sub 60 de ani sunt afectate. Apoi riscul crește. În grupul de persoane peste 80 de ani, se presupune că una din zece persoane are fibrilație atrială. Deci este o aritmie cardiacă la bătrâni și foarte bătrâni.
Cât de periculoasă este fibrilația atrială?
Disprețuitor: În primul rând, riscul de accident vascular cerebral crește. Deoarece atunci când atriile sunt staționare mecanic, la fel ca în cazul fibrilației atriale, se formează cheaguri de sânge în anumite structuri ale inimii. Și aceste cheaguri de sânge pot fi rupte cu fluxul sanguin și, în cel mai rău caz, pot ajunge în creier. Se crede că fiecare al patrulea accident vascular cerebral este asociat cu fibrilație atrială.
Medicamentele standard includ diluanți de sânge. Acest lucru poate reduce riscul de accident vascular cerebral, dar fibrilația atrială rămâne în continuare, nu?
Disprețuitor: Ai perfectă dreptate, terapia de subțiere a sângelui previne doar cea mai gravă consecință a fibrilației atriale. La pacienții cu simptome severe, se face o încercare suplimentară de restabilire a ritmului sinusal regulat.
Stefan Hohnloser.
Credit: UK Frankfurt
Pentru studiul NEJM, care conduce clasamentul nostru cardio, dvs. și mulți alți autori ați comparat două anticoagulante: apixaban și warfarină. Ce face ca această publicație, care a fost citată acum de peste 4.000 de ori, să fie atât de specială?
Disprețuitor: Terapia standard pentru profilaxia accidentului vascular cerebral pentru fibrilația atrială de zeci de ani a fost administrarea de antagoniști ai vitaminei K ca anticoagulanți. Din păcate, există nenumărate interacțiuni cu alimente și alte medicamente cu aceste ingrediente active. Prin urmare, trebuie să efectuați o monitorizare periodică a sângelui și acest lucru consumă foarte mult timp pentru pacient. Din acest motiv, mulți pacienți nu au primit în trecut un tratament adecvat pentru diluarea sângelui. De aceea, atât industria cercetării, cât și noi, clinicienii și preclinicienii, căutam medicamente mai bune pentru diluarea sângelui. La acea vreme, existau un total de patru ingrediente active pe care le numim „noi anticoagulante orale” sau „NOAC” pe scurt. Acestea au fost dabigatran, rivaroxaban, edoxaban și apixaban. Apoi a existat acest studiu ARISTOTLE pe scară largă despre apixaban, pe care l-am publicat în 2011. ARISTOTLE înseamnă „Apixaban pentru reducerea accidentului vascular cerebral și a altor evenimente tromboembolice în fibrilația atrială”.
Prin urmare, antagoniștii vitaminei K sunt dificil de adaptat la doza corectă. Ce zici de NOAC-uri?
Disprețuitor: Ceea ce au în comun NOAC este că acestea sunt mult mai ușor de utilizat de către pacienți. Nu există practic nicio interacțiune cu alimente sau alte medicamente. Nu este nevoie să monitorizați doza; există doze fixe pentru toate cele patru medicamente.
În studiul ARISTOTLE, ați raportat, de asemenea, că apixaban este mai eficient decât warfarina antagonistă a vitaminei K.
Disprețuitor: Toate cele patru NOAC au avantaje mari. Studiul Apixaban este special prin faptul că, pe de o parte, este într-adevăr „stadiul tehnicii” în ceea ce privește proiectarea studiului. A fost un proiect de studiu elaborat, dublu-orb și randomizat, foarte robust împotriva tuturor posibilelor influențe interferente. Am inclus 18.000 de pacienți acolo - și asta este un cuvânt, cred.
Am reușit să demonstrăm că acest nou diluant de sânge apixaban reduce semnificativ incidența accidentelor vasculare cerebrale, în comparație directă cu o terapie optimă cu antagonistul vitaminei K. Riscul relativ a fost cu 21% mai mic. S-ar putea crede că un diluant de sânge mai bun ar crește și riscul de sângerare. Dar s-a întâmplat contrariul: reducerea relativă a riscului pentru sângerările grave a fost de 31%. Riscul de sângerare în creier a fost redus cu până la 58% în comparație cu warfarina. Aceasta a fost o revoluție, deoarece astfel de hemoragii cerebrale ca efect secundar sunt aproape întotdeauna fatale.
Pacienții din grupul Apixaban au trăit mai mult în general? Există cu totul alte cauze de deces concepute, pentru care inițial nu se vede nicio legătură cu substanța activă și care nu sunt înregistrate în studiu.
Disprețuitor: Mortalitatea generală a fost cu 11% mai mică decât în grupul care a fost tratat cu antagonistul vitaminei K. Toate efectele menționate au fost într-adevăr foarte semnificative în studiu.
Cu toate acestea, apixaban are și un efect de subțiere a sângelui. Cum se face că acest ingredient activ protejează împotriva accidentelor vasculare cerebrale, dar prezintă efecte secundare mai puțin periculoase?
Disprețuitor: NOAC-urile sunt anticoagulante selective, fiecare dintre ele afectând doar un singur factor de coagulare. Cu apixaban, acesta este factorul Xa. Antagoniștii vitaminei K, pe de altă parte, acționează asupra a cel puțin patru factori de coagulare și, prin urmare, sunt mult mai puțin specifici. Aceasta ar putea fi o explicație pentru motivul pentru care NOAC-urile conduc la mai puține complicații de sângerare.
Ei spun că au fost 18.000 de pacienți în studiu. Cu acest număr mare de participanți, este posibil să se calculeze efectele pe baza caracteristicilor genetice regionale sau a obiceiurilor culturale?
Disprețuitor: Corect. Aceasta a fost o cooperare mondială cu clinici de pe toate continentele. La pacienții asiatici în special, știm de fapt susceptibilitatea determinată genetic la complicațiile sângerării cauzate de antagoniștii vitaminei K Cu apixaban, totuși, acest lucru nu joacă un rol; acest lucru a fost investigat acum. Trebuie să știți că studiul ARISTOTLE a produs acum 69 de publicații secundare. Și multe astfel de întrebări au primit răspuns acolo.
Sunt celelalte trei NOAC la fel de eficiente ca apixabanul?
Disprețuitor: Îmi place să spun: este mai bine pentru un pacient să primească un NOAC și nu un antagonist al vitaminei K, cum ar fi warfarina sau fenprocumonul. Apoi puteți alege care dintre cele patru ingrediente active este cel mai potrivit. Pentru că există desigur diferențe specifice. Apropo, am analizat și datele din îngrijirile clinice de zi cu zi din ultimii doi ani. Și toate au fost complementare rezultatelor studiului ARISTOTLE. Am putut arăta că de la introducerea NOAC în 2011 au existat mai mulți pacienți care au fost tratați cu succes cu prevenirea accidentului vascular cerebral; că incidența generală a accidentului vascular cerebral a scăzut de la an la an; și, deși au fost prescrise mai multe medicamente pentru diluarea sângelui în Germania în această perioadă, nu au mai existat cazuri de sângerări majore (Clin Res Cardiol, 108 (9): 1042-52). Dar, desigur, vom continua să analizăm acest lucru în viitor și dorim să ne concentrăm pe grupuri speciale de pacienți. Cercetările nu se opresc aici.