Deficiența de vitamina B12 - Simptome, diagnostic și terapie • Medic generalist online
O deficiență a vitaminei B12 (cobalamină) este mai frecventă decât era de așteptat și deseori rămâne nedetectată. În populația generală, aproximativ 4% sunt afectați, în grupurile de risc, în special persoanele în vârstă și pacienții cu boli intestinale cronice, până la 20% și mai mult. Simptomele nespecifice ale unui deficit de vitamina B12, cum ar fi modificări ale numărului de sânge, tulburări neurologice sau anomalii psihiatrice, fac diagnosticul mai dificil. Prin urmare, se recomandă determinarea stării de vitamina B12 a persoanelor cu risc la fiecare doi până la trei ani. În acest antrenament CME veți afla ce ar trebui să știți despre fiziologia și metabolismul vitaminei B12, simptomele deficitului de vitamina B12, precum și diagnosticul, prevenirea și terapia.
Vitamina B12 (cobalamina) este o denumire colectivă pentru corinoizi solubili în apă diferiți înlocuiți. Acestea sunt formate din patru inele pirol cu un atom central de cobalt (Fig.1). Valența liberă a atomului de cobalt poate fi substituită cu o grupare HO (hidroxicobalamină), cu NO2 (nitrocobalamină), cu CN (cianocobalamină), cu CH3 (metilcobalamină) sau 5-deoxiadenozină (adenosilcobalamină). În celulele corpului uman apar numai metil și adenosilcobalamină, care acționează ca coenzime pentru procesele de metilare [1].
Cobalamina este formată exclusiv din microorganisme și, prin urmare, este una dintre vitaminele esențiale pe care oamenii trebuie să le ia cu mâncarea lor. Necesarul zilnic pentru adolescenți cu vârsta peste 13 ani și adulți este de 3 µg pe zi (femeile însărcinate 3,5 µg/zi, femeile care alăptează 4 µg/zi) [2] și este ușor de acoperit pentru majoritate. Vitamina B12 se găsește în principal în produsele de origine animală, cum ar fi ficatul, carnea, laptele și ouăle (Tabelul 1).
Aproximativ 3 - 30 µg de vitamina B12 sunt consumate zilnic printr-o dietă tipică națiunilor industriale occidentale [3]. În general, prin urmare, o deficiență nutrițională a cobalaminei (vitamina B12 totală 300 nmol/l) și creșterea nivelului de homocisteină (> 10 µmol/l), ambii indicatori funcționali ai unei deficiențe de vitamina B12, indică o deficiență de vitamina B12 manifestă metabolic . În această etapă pot fi sau nu semne clinice prezente. Deficitul poate avea, de exemplu, un impact negativ asupra metabolismului osos. În diagnosticul diferențial, trebuie remarcat faptul că valorile MMA pot fi crescute chiar și cu afectarea funcției renale și că un deficit de acid folic și vitamina B6 poate duce la hiperhomocisteinemie. Determinarea MMA se efectuează prin spectrometrie de masă și este costisitoare.
Un deficit de vitamina B12 poate fi, de asemenea, determinat prin teste de urină. Un deficit izolat de adenosilcobalamină duce la metilmalonaturie, un deficit de metilcobalamină la homocisteinurie [5].
terapie
Un deficit de vitamina B12, chiar și subtil, ar trebui să fie recunoscut cât mai devreme posibil. Apoi, deficiența poate fi compensată prin schimbarea dietei sau a terapiei de substituție și poate fi prevenită dezvoltarea simptomelor carenței. Domeniile de aplicare pentru substituția vitaminei B12 includ, de asemenea, hiperhomocisteinemia (în combinație cu acidul folic), anemia megaloblastică macrocitară hipercromică (anemia pernicioasă, anemia Biermer, anemia Addison) și o boală spinării funiculară [5]. Recomandările privind dozarea și utilizarea substituției vitaminei B12 nu sunt încă coerente. Terapia de substituție intramusculară sau orală, pentru care sunt disponibile diferite cobalamine, sunt opțiuni posibile. Cianocobalamina și hidroxicobalamina, care sunt transformate în organism în coenzimele active metilcobalamină sau 5´-adenosilcobalamină, sunt utilizate terapeutic. Cianocobalamina este considerată a fi mai stabilă decât hidroxicobalamina [5].
Administrarea parenterală a cobalaminei este încă standard, deoarece opinia generală este că biodisponibilitatea cobalaminei orale este scăzută. Între timp, totuși, din ce în ce mai multe date din studii arată că terapia de substituție orală cu doze mari prin difuzie pasivă independentă de IF poate compensa rapid deficitul de vitamina B12 chiar și cu absorbția activă afectată, fără a fi necesară administrarea parenterală. Terapia de substituție parenterală este indicată inițial numai la pacienții cu tulburări neurologice severe sau cu anemie pernicioasă.
Cu terapia de substituție, nivelurile serice de cobalamină cresc într-o manieră dependentă de doză (Fig. 2). Într-un studiu de determinare a dozei, concentrațiile peste 600 µg s-au dovedit a fi cele mai mici doze zilnice necesare de cianocobalamină orală pentru a compensa o deficiență ușoară a vitaminei B12 la vârstnici (vitamina B12 totală 135-406 pg/ml, MMA ≥ 0,26 µmol/l) - de peste 200 de ori consumul de alimente recomandat de 3 µg pe zi [10].
Într-un studiu comparativ pe parcursul a patru luni la 38 de pacienți cu deficit de vitamina B12 nou diagnosticat, terapia de substituție cu cianocobalamină orală (2 mg pe zi) a fost comparată cu terapia cu injecție (1 mg im în zilele 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60, 90) cel puțin egal. Au fost evaluați atât parametrii hematologici și neurologici, cât și valorile serice ale cobalaminei, acidului metilmalonic și ale homocisteinei. La patru din cei 18 pacienți tratați cu terapie de substituție orală și la patru din cei 15 pacienți din grupul IM, s-au constatat îmbunătățiri semnificative ale simptomelor neurologice, cum ar fi parestezia, ataxia sau pierderea memoriei. Toți markerii serici pentru un deficit de vitamina B12 au fost îmbunătățiți semnificativ la toți cei tratați. Valorile cobalaminei și MMA s-au îmbunătățit semnificativ mai mult la pacienții din grupul de substituție orală decât în grupul IM (Fig. 3) [11].
Terapia cu cobalamină orală a fost, de asemenea, utilizată într-o analiză Cochrane, în care au fost evaluate datele din două studii controlate randomizate cu un total de 108 pacienți cu deficit de vitamina B12 (≤ 240 pg/ml), inclusiv studiul Kuzminski descris mai sus (1 mg și 2 mg pe zi) în niciun fel inferior terapiei de substituție intramusculară (1 mg) [12].
În al doilea studiu, cobalamina a fost utilizată zilnic în primele zece zile, o dată pe săptămână în următoarele patru săptămâni și lunar după aceea. Ambele forme de terapie au fost la fel de eficiente în tratamentul pacienților cu anemie megaloblastică și au îmbunătățit parametrii neurologici, cum ar fi funcția cognitivă, neuropatiile senzoriale și simțul vibrației. Nivelurile serice de cobalamină au crescut, de asemenea, într-o măsură similară în ambele grupuri pe parcursul a 90 de zile. Efectele secundare ale terapiei nu au fost observate. Conform acestor date, terapia de substituție orală cu doze mari este o alternativă care este echivalentă cu administrarea parenterală la majoritatea pacienților cu deficit de vitamina B12 și ar trebui să fie preferată de pacienți. Cu toate acestea, ar fi de dorit studii comparative suplimentare, în special la pacienții cu malabsorbție.
Concluzie
Un deficit de vitamina B12, în special unul subclinic, este mai frecvent decât se presupunea anterior la grupurile de risc precum vârstnicii și pacienții cu boli intestinale și ar trebui diagnosticat cât mai devreme posibil. Măsurătorile de holotranscobalamină, acid metilmalonic și homocisteină sunt cele mai potrivite pentru aceasta. La pacienții cu deficit manifest de vitamina B12, simptomele neurologice și psihiatrice nespecifice pot preceda modificările tipice ale numărului de sânge (anemie pernicioasă) cu ani de zile. Terapia de substituție nu numai că normalizează nivelurile serice de cobalamină într-un timp scurt, ci și simptomele celor afectați, iar modificările numărului de sânge se îmbunătățesc semnificativ. Terapia trebuie să fie în timp util pentru a preveni apariția simptomelor neurologice ireversibile. Terapia de substituție orală cu doze mari este o alternativă echivalentă cu administrarea parenterală la pacienții cu deficit simptomatic de vitamina B12.