Dermatită atopică și alergii alimentare - Swiss Medical Review
rezumat
Dermatita atopică afectează 13% dintre copiii din Elveția. Este legat de defectele constituționale ale pielii cu incapacitatea de a reține hidratarea și permeabilitatea crescută la alergeni.
Aproximativ 34% dintre copiii cu eczeme moderate până la severe au o alergie alimentară asociată, în principal la ouă, lapte și arahide, care se pot manifesta ca reacții imediate sau întârziate. Pacienții mai în vârstă pot observa, de asemenea, o deteriorare a eczemelor după expunerea la alergeni respiratori (acarieni, polen).
Evaluarea alergologică identifică pacienții cu atopie și, prin urmare, un risc crescut de a dezvolta alergii, rinită și astm. De asemenea, face posibilă diagnosticarea prezenței unei alergii alimentare sau respiratorii și propunerea de măsuri de evitare orientate pentru a reduce focarele de eczeme.
Introducere
Dermatita atopică este o boală cronică inflamatorie a pielii a cărei prevalență a crescut în ultimele decenii și care afectează aproximativ 13% dintre copiii din Elveția. 1 Evoluează în apariții și este însoțit de prurit invalidant. Este la originea unei calități a vieții reduse și este adesea primul marker al „mersului atopic”. 2 Majoritatea pacienților prezintă mai întâi simptome înainte de vârsta de cinci ani, cursul natural fiind de obicei încet favorabil, permițând 60% dintre pacienți să nu mai prezinte leziuni după pubertate. Cu toate acestea, pacienții cu boli mai severe și/sau sensibilizare timpurie la alergeni pot suferi o perioadă prelungită sau chiar o viață. 4
Termenul de eczemă alergică frecvent utilizat de pacienți îi determină să caute o cauză alergică la boala lor. Apoi riscă să aibă nevoie de mai multe consultații medicale și manevre de evacuare care costă timp, energie și bani, din păcate deseori inutile. 5 În schimb, copiii cu dermatită atopică prezintă un risc crescut de a suferi de o altă boală atopică. Aproximativ 35% dintre aceștia au o alergie alimentară mediată de imunoglobulină E (IgE) și, în timp, aproximativ 75% dintre copiii cu boli moderate până la severe vor dezvolta rinită alergică și 50% astm. 6,7 Prin urmare, o evaluare alergologică face posibilă detectarea alergiilor asociate, care pot agrava afectarea pielii, dar face posibilă și limitarea anumitor diete inutile.
Fiziopatologia dermatitei atopice
Dermatita atopică este expresia unei combinații de factori genetici și de mediu. 8
Factorii pielii
La pacienți există defecte ale pielii care duc la uscăciunea pielii și la afectarea funcției de barieră, ceea ce permite penetrarea crescută a iritanților și alergenilor. Ceramidele, molecule esențiale pentru reținerea apei de către piele, sunt reduse atât în pielea deteriorată, cât și în zonele intacte ale pacienților. Filagrinul, o proteină crucială pentru funcția de barieră a stratului cornos, consolidează fasciculele de keratină și o pierdere a funcției sale a fost implicată anterior în ihtioza vulgară. Foarte recent, mai multe studii au arătat că două mutații ale genei filagrinei sunt, de asemenea, puternic asociate cu dezvoltarea dermatitei atopice, în special la pacienții care prezintă și probleme alergice și astm. 9
Factori celulari
Examinările histologice relevă un infiltrat perivascular cronic discret al celulelor T în pielea nevătămată, care nu se găsește în pielea sănătoasă a subiecților de control. În dermatita atopică, celulele dendritice ale pielii, care prezintă antigeni, cresc expresia receptorului de anticorpi IgE (FceRI) pe suprafața lor. Alergenii care pătrund în bariera cutanată modificată sunt preluați de IgE legați de aceste celule și prezentați celulelor T naive. Celulele dendritice activate produc apoi cantități mari de factori inflamatori care conduc, de asemenea, la atracția și stimularea celulelor T naive. Keratinocitele în sine secretă un anumit profil de citokine și contribuie la activarea celulelor T. Aceste keratinocite activate sunt, de asemenea, deficitare în producția de peptide antimicrobiene, ducând la colonizarea de către Staphylococcus aureus care la rândul său produce „superantigeni”, care activează o proporție mare a celulelor T printr-un mecanism independent de recunoașterea tradițională a antigenului. 8.10
Declanșatoare
Mulți pacienți deplâng exacerbările în perioadele de stres psihologic. Mecanismul exact nu este clar, dar s-au găsit factori neuroimunologici în sângele și epiderma acestor pacienți.
Unii pacienți au IgE specifică pentru Malassezia și această ciupercă pare să fie implicată în declanșarea recăderilor. 11
Toți factorii mecanici care irită pielea pot fi responsabili de exacerbări, inclusiv lână, săpunuri detergente sau sudoare.
Alergiile alimentare pot declanșa reacții cutanate, cum ar fi urticarie-anafilaxie imediată, prurit izolat care duce la leziuni de zgârieturi sau erupții inflamatorii tardive, la 6 până la 48 de ore după ingestie.
Clinica dermatitei atopice
În 1980, Hanifin și Rajka au publicat o listă a simptomelor asociate cu dermatita atopică, împărțite în cinci criterii majore și douăzeci și patru de criterii minore. Pentru practica zilnică, aceste criterii au fost adaptate de Academia Americană de Dermatologie în 2003 (Tabelul 1). 12 Scorurile de severitate diferite sunt publicate în literatura medicală, dar sunt lungi și complexe de utilizat în practica zilnică. Scorad (Scorarea dermatitei atopice), dezvoltat de grupul de lucru european privind dermatita atopică, combină simptomele obiective (severitatea, întinderea leziunilor) și subiectivul (pruritul și tulburările de somn). Este cel mai utilizat în protocoalele de cercetare clinică. 13
Dermatita atopică se manifestă cu leziuni acute, subacute și apoi cronice. Leziunile acute ale pielii se prezintă ca papulo-vezicule eritematoase asociate sau nu cu excesul. Leziunile subacute prezintă plasturi eritematosquamici slab delimitați, cu dungi de zgâriere. În stadiul cronic, lichenificarea apare odată cu îngroșarea pielii.
Suprainfecțiile pielii de către streptococi și stafilococi sunt frecvente cu impetiginarea leziunilor și a crustelor gălbui. Suprainfecția herpetică poate fi cauza bolii severe (pustuloză Kaposi-Juliusberg diseminată) contraindicând utilizarea steroizilor și necesitând administrarea de antivirale sistemice, precum și a infecției cu virusul varicelei zoster. Vaccinarea împotriva varicelei este deci contraindicată la acești pacienți, cu excepția cazului în care este necesară profilaxia post-expunere.
Localizarea leziunilor variază în funcție de vârstă. La sugari, leziunea apare de obicei pe craniu, obraji, trunchi și suprafețele extinse ale membrelor, scutind zona de fund. Leziunile pot fi foarte inflamatorii cu exsudat greu și cruste. Pielea scutită este adesea foarte uscată și ușor granuloasă. La copii, leziunile sunt localizate la pliurile coatelor, foselor poplitee, gleznelor, încheieturilor și gâtului. Adolescenții și adulții prezintă leziuni în aceleași locații, precum și periorbital cu zone de lichenificare. În plus, acestea dezvoltă frecvent eczeme de contact superadded. 14