Dermatologie - Revista medicală elvețiană
rezumat
Achizițiile terapeutice dermatologice din 2004 sunt revizuite sub forma unui jurnal de club cu un interes deosebit în tratamentele biologice în psoriazis. Celelalte secțiuni includ publicații semnificative în domeniile mecanismelor de acțiune, noi perspective terapeutice și efecte secundare.
Noi molecule disponibile pentru psoriazis
Cercetările fundamentale pe baza moleculară a psoriazisului au condus la dezvoltarea de noi strategii terapeutice bazate pe molecule biologice care intervin într-o manieră selectivă și direcționată pe diferitele etape ale patogeniei acestei dermatoze inflamatorii cronice. Acestea sunt proteine de fuziune, proteine recombinate sau anticorpi monoclonali al căror obiectiv este blocarea activării limfocitelor (efalizumab, allefacept) sau modificarea profilului citokinelor (etanercept, infliximab). Prin efectul său imunomodulator mai vizat, această nouă abordare terapeutică nu implică efectele secundare clasice (toxicitate hepatică, renală, metabolică și hematologică) ale tratamentelor sistemice convenționale. Costul foarte ridicat al acestor tratamente este totuși un factor limitativ semnificativ care face din prezent tratamentele biologice un tratament de a doua linie (eșec, contraindicație sau intoleranță la tratamentele convenționale) pentru psoriazisul moderat până la sever.
În Elveția, două substanțe, alefacept și efalizumab, au obținut autorizație în 2004 pentru tratamentul psoriazisului în plăci, în timp ce etanerceptul este acceptat în prezent doar pentru artrita psoriazică în prezent; cu toate acestea, autorizarea acestuia ar trebui să cadă la începutul anului 2005. Infliximab ar trebui să primească aprobare pentru artrita psoriazică în cursul anului 2005 și apoi pentru psoriazis într-o a doua etapă.
Efalizumab (Raptiva ® )
Este un anticorp monoclonal umanizat îndreptat împotriva CD11a care blochează interacțiunea LFA1 cu moleculele de adeziune intercelulară (ICAM1 și 2). Aceasta inhibă activarea limfocitelor T, precum și migrația acestora în piele și reduce activitatea citotoxică a limfocitului T. Efalizumab este autorizat pe piața elvețiană de la începutul anului 2004; în prezent este acoperit pentru o perioadă de douăsprezece săptămâni de asigurările suplimentare afiliate SVK; această fază de tratament poate fi prelungită în cazul unui răspuns favorabil (obținerea unui PASI50) după aceste trei luni de tratament. Efalizumab ar trebui să fie acoperit de asigurări de bază la începutul anului 2005 ca tratament de a doua linie pentru psoriazisul plăcii cronice moderate până la severe (cu rezerve!).
Aléfacept (Amevive ® )
Prin legarea la receptorul CD2, această proteină recombinantă interacționează cu limfocitele T de memorie prin inhibarea activării lor și a numărului acestora (apoptoză). Efectul benefic al acestei molecule pare să persiste după oprirea tratamentului datorită acțiunii sale asupra celulelor de memorie. Durata remisiunii la pacienții care au răspuns este de aproximativ șapte luni. Acest tratament se administrează prin injecție intramusculară. Aléfacept este al doilea tratament biologic admis pe piața elvețiană. Încă nu există o metodă de rambursare pentru acest tratament în Elveția.
Etanercept (Enbrel ® )
Etanercept este o proteină dimerică de fuziune care constă din două porțiuni ale ligandului uman care leagă receptorul TNF-a și porțiunea Fc a IgG1 umană. Această structură dimerică face posibilă legarea a două molecule TNF-a circulante care devin biologic inactive. Etanercept a fost autorizat pe piața elvețiană pentru tratamentul artritei psoriazice din 2004. Această indicație ar trebui să preceadă autorizarea ca tratament de a doua linie pentru psoriazisul cronic în plăci, care este programat pentru începutul anului 2005.
Infliximab (Remicade ® )
Utilizat în artrita reumatoidă și boala Crohn, acest anticorp monoclonal himeric inhibă circulația, transmembranele și receptorii legați de TNF-α, inducând citoliza dependentă de complement. Este un tratament promițător pentru psoriazisul în plăci caracterizat prin rata de răspuns ridicată și rapiditatea acțiunii. Infliximab va fi probabil autorizat pe piața elvețiană pentru tratamentul artritei psoriazice și apoi a psoriazisului cronic în plăci în cursul anului 2005.
Tratamente biologice: alte indicații decât psoriazisul
Tratamentele biologice utilizate în psoriazis prin acțiunile lor imunomodulatoare ar putea avea, de asemenea, efecte benefice și în alte dermatoze inflamatorii (de exemplu, lichen plan, alopecia areata, granuloma annulare). În primul rând, un pacient cu psoriazis concomitent și granulom diseminat inel rezistent la terapii multiple a obținut regresia marcată a granulomului după patru săptămâni de Raptiva ®, dispariția completă a leziunilor după douăsprezece săptămâni de tratament. 2 În al doilea rând, mai multe articole recente 3, precum și experiența noastră la clinica de dermatologie din Geneva 4 par să convergă asupra eficacității Remicade® în boala Verneuil recalcitrantă (hidradenită supurativă).
Mecanisme de acțiune
Imiquimod (Aldara ® )
Imiquimod este primul modificator al răspunsului imun local. În prezent este indicat pentru condyloma venereum; mai recent, s-a demonstrat că este eficient în alte tumori cutanate benigne (keratoză actinică) și maligne (carcinom bazocelular și melanom), precum și în tratamentul hemangioamelor.
S-a crezut că acțiunea sa a fost în esență indirectă prin TLR-urile 7 și 8 (Toll Like Receptors), ducând local la producerea de substanțe pro-inflamatorii (interferon în special) și la stimularea imunității mediată de celule. Cu toate acestea, s-a demonstrat că a avut și un efect pro-apoptotic direct asupra anumitor celule de melanom in vitro și in vivo la om. Această acțiune pare să depindă în principal de nivelul de Bcl-2 intracelular și nu de receptorii de moarte celulară exprimați pe suprafața celulei. Rolul acestui efect pro-apoptic rămâne de explorat în mecanismul acțiunii terapeutice a acestei molecule în celelalte indicații ale sale și deschide noi perspective.