Descrierea cazului de otrăvire cu paraquat acut Toxicologie clinică INSPQ
Volumul 28, numărul 1
Ultima modificare:
Introducere (1-5)
Paraquatul (diclorură de 1,1'-dimetil-4,4'-bipiridiniu) este un erbicid de contact neselectiv care a fost utilizat pe scară largă în multe țări de la descoperirea în anii 1960 a proprietăților sale erbicide. Prin redirecționarea energiei generate de fotosinteză către producția de derivați reactivi ai oxigenului (ROS), paraquatul ucide fără discriminare fibrele plantelor verzi în contact cu acestea, dar nu se propagă în interiorul lor și nu pătrunde în scoarța copacilor maturi. În plus, eficiența sa nu este diminuată de ploaie și devine inactivă biologic la contactul cu solul. Aceste proprietăți au făcut produsul foarte popular în agricultura fără prelucrare.
Cu toate acestea, utilizarea sa este controversată din cauza ratei ridicate a mortalității (50-90%) după ingestie. Este principala cauză de deces din cauza otrăvirii cu pesticide. De fapt, între 1945 și 1989, 56% din decesele otrăvitoare cu pesticide din Anglia și Țara Galilor au fost atribuite paraquat. În 2008, a pierdut mai multe vieți decât orice alt pesticid, conform sistemului național de date privind otrăvurile, colectat de Asociația Americană a Centrelor de Control al Poisonului și Toxicovigilenței. Potențialul letal al paraquatului este cu atât mai izbitor cu cât se ia în considerare istoria sa în țările în curs de dezvoltare, unde este responsabil pentru aproximativ 70% din sinuciderile din Trinidad și Tobago și din Insulele Samoan. Din 2007, paraquatul a fost interzis în Uniunea Europeană, iar accesul la produsele care îl conțin este restricționat în America de Nord.
Scopul acestui articol este de a rezuma evoluția clinică a toxicității paraquatului și de a evidenția diferitele tratamente posibile.
Descrierea unui caz de otrăvire acută
Vara trecută, un peisagist de vârstă mijlocie a ingerat accidental paraquat (37% din greutate). El a crezut din greșeală că amestecul pregătit de colegul său era băutura sa. Dându-și seama ce era, a scuipat, a luat câteva înghițituri de apă și s-a făcut să vomite.
La două ore după ingestie, el a prezentat la spitalul său local. I s-au administrat imediat lichide pe cale intravenoasă, apoi, la patru ore după expunerea la toxic, s-a început tratamentul cu cărbune activat cu doză repetată. A doua zi la prânz, am început administrarea de N-acetilcisteină (NAC) intravenos.
A doua zi după ingestie, pacientul a fost transferat la un spital de îngrijire terțiară. Apoi s-a plâns de o durere în gât progresivă. Examinarea endoscopică a faringelui ar putea releva prezența edemului difuz și a leziunilor corozive ale esofagului. I s-a administrat dexametazonă. Cu toate acestea, o progresie a edemului a fost observată la fiecare examen endoscopic.
În seara celei de-a doua zile, tehnicile de purificare extrarenală au fost începute folosind o combinație de hemodializă și hemofiltrare pe măsură ce se dezvoltă insuficiența renală.
În dimineața zilei 3, saturația de oxigen a pacientului era din ce în ce mai dificil de întreținut, iar efortul respirator îl epuiza. Intubația endotraheală a fost utilizată cu o saturație de oxigen stabilită la 85%. I s-au administrat NAC și oxid de azot prin inhalare, precum și metilprednisolonă, ciclofosfamidă și vitamina C și E. parenterală.
În ziua 4, a doua doză de ciclofosfamidă a fost întreruptă, deoarece numărul de globule albe din sânge scădea. În acea seară a devenit febril și a prezentat acidoză metabolică, care a necesitat un sprijin ventilator sporit. Tabloul clinic a fost în concordanță cu șocul septic. În ziua a 5-a în jurul prânzului, după discuții cu familia, s-a luat decizia de a opri tratamentul, iar moartea a fost pronunțată la scurt timp.
Mecanisme de toxicitate (5-7)
Paraquatul este metabolizat de numeroase sisteme enzimatice (inclusiv NADPH, NADH, NOS); rezultatul este un radical mono-cationic de paraquat care este oxidat din nou în interiorul celulei, rezultând un anion superoxid de oxigen. În prezența fierului, acești radicali liberi pot reacționa cu peroxidul de hidrogen (reacția Fenton) și pot crea radicali hidroxil foarte devastatori. Această regenerare ciclică a ROS (ciclul redox) este sursa multor mecanisme de toxicitate.
Citoliza
Acești radicali liberi provoacă peroxidarea lipidelor de membrană din celule și organite (de exemplu, mitocondriile), ducând la deteriorarea membranei și provocând citoliza.
Inflamație și fibroză
DRO activează factorul nuclear Kappa B (NFKB), care induce apoi transcrierea citokinelor și a enzimelor inflamatorii, provocând inflamația țesuturilor. Această toxicitate capătă cea mai mare extindere în plămâni, unde paraquatul este absorbit activ de pneumocite, ducând la o priză uscată acută urmată de fibroză.
Epuizarea NADPH
Atâta timp cât este disponibil oxigen, paraquatul suferă un ciclu de oxidare și redox și contribuie la epuizarea NADPH. Această enzimă este esențială în protejarea împotriva toxicității ROS și a stresului oxidativ.
Curs clinic (5-8)
Toxicocinetica
Absorbția digestivă a paraquatului este incompletă, dar rapidă (mai puțin de 10% din cantitatea ingerată în una până la șase ore). Eliminarea se face prin rinichi: 90% din otravă este excretată nemodificată în decurs de 12 până la 24 de ore. Produsul este detectabil în urină la o oră după ingestie și concentrația serică maximă este atinsă în decurs de patru ore.
Deși paraquatul este inițial excretat rapid, clearance-ul renal se estimează că își va pierde eficacitatea alarmant după câteva ore. Acest lucru se datorează faptului că timpul de înjumătățire inițială de aproximativ 6 ore poate crește până la 96 de ore după prima zi. Acest lucru este probabil atribuit a cel puțin doi factori: insuficiența renală acută, precum și redistribuirea din compartimentele profunde, în special plămânii.
Deteriorarea organelor
Paraquatul este extrem de coroziv. Poate provoca eritem, vezicule și ulcerații ale pielii, precum și inflamații severe ale corneei și ale conjunctivei dacă este stropit în ochi. Toxicitatea sa gastrointestinală se datorează naturii caustice a erbicidului, care are ca rezultat ulcerații și ulcere de presiune pe limbă, în gură și în tractul digestiv superior. Disfagia și disfonia sunt frecvente. Perforarea esofagului poate fi complicată de mediastinită sau pneumotorax.
Severitatea otrăvirii depinde de cantitatea de paraquat ingerată. Ingerarea a 20 mg paraquat pe kilogram de greutate corporală (mg/kg corp) are ca rezultat o intoxicație ușoară până la moderată, care duce de obicei la vărsături și diaree. Cu toate acestea, este posibilă recuperarea completă.
O intoxicație moderată până la severă apare după ingestia de 20 până la 40 mg/kg-cv. Insuficiența renală (necroză tubulară acută) apare rapid și scade semnificativ debitul de urină și crește creatinina serică în decurs de una până la două zile. Insuficiența respiratorie apare în toate cazurile severe. Celulele epiteliale alveolare absorb activ paraquatul, deoarece alimentarea aproape inepuizabilă de oxigen alimentează ciclul redox. În primul rând, există o priză uscată acută cu edem pulmonar non-cardiogen, urmată de fibroză pulmonară cu progres rapid. Pacienții supraviețuiesc în general fazei acute, dar cedează hipoxiei severe în câteva zile sau chiar săptămâni după ingestie.