Determinarea necesității îngrijirii pe termen lung Recomandări ale expertului

Recomandările în contextul evaluării îngrijirii

Ca parte a evaluării dacă este nevoie de îngrijire în sensul asigurării sociale de îngrijire pe termen lung, serviciul medical al asigurării de sănătate (MDK) sau expertul comandat de asigurarea de îngrijire pe termen lung face, de asemenea, recomandări. Fondul de asigurare de îngrijire pe termen lung responsabil apoi informează despre aceste recomandări și, dacă este necesar, inițiază pași suplimentari pentru inițierea unui proces de aplicare sau pentru asumarea costurilor.

Recomandările în contextul evaluării îngrijirii sunt făcute în următoarele domenii:

Furnizarea de ajutoare sau ajutoare de îngrijire
Servicii de reabilitare
Sfaturi cu privire la măsurile preventive
Măsuri educaționale/sfaturi/îndrumare
Remedii și alte măsuri terapeutice
Măsuri de îmbunătățire a mediului de viață
Alte ajutoare care sunt necesare în cazuri individuale pentru a îmbunătăți îngrijirea medicală.

Baza legală pentru recomandările necesare, pe care trebuie să le facă MDK sau expertul comandat de fondurile de asigurări de îngrijire pe termen lung, rezultă din secțiunea 18, paragraful 1, teza 3, cartea a unsprezecea din Codul social (SGB XI). Conform acestei prevederi legale, evaluările trebuie să stabilească, de asemenea, dacă și în ce măsură măsurile de eliminare, reducere sau prevenire a înrăutățirii nevoii de îngrijire pe termen lung, inclusiv servicii de reabilitare medicală, sunt adecvate, necesare și rezonabile.

Recomandarea ajutoarelor auxiliare și de îngrijire

O recomandare care trebuie făcută de expert este recomandarea pentru furnizarea de ajutoare și ajutoare de îngrijire.

Dacă ajutoarele recomandate îndeplinesc obiectivele Secțiunii 40 din Cartea a XI-a din Codul social, recomandarea expertului este considerată a fi o cerere pentru acordarea de prestații, cu condiția ca persoana asigurată, supraveghetorul sau persoana autorizată să fie de acord. În acest scop, evaluatorul solicită aprobarea pentru fiecare ajutor individual ca parte a evaluării și o documentează în evaluare.

Obiectivele Secțiunii 40 din Cartea XI din Codul social (SGB XI) - în această prevedere legală sunt descrise cerințele de performanță pentru ajutoarele de îngrijire - sunt de a facilita îngrijirea, de a atenua simptomele sau de a permite persoanei care are nevoie de îngrijire să trăiască mai independent. Ajutoarele/ajutoarele pentru asistență medicală servesc apoi obiectivelor Secțiunii 40 din Cartea XI din Codul social, dacă sunt ajutoare cu funcție dublă și ajutoare care sunt listate în director conform secțiunii 78 din Cartea XI din Codul social.

În plus, expertul poate recomanda ajutoare de adaptare (ajutoarele de adaptare sunt indicate pentru o viață independentă după o boală sau o dizabilitate; acestea includ, de exemplu, ajutoare de prindere, ajutoare pentru îmbrăcăminte, ajutoare de băut), ajutoare împotriva ulcerelor de presiune, ajutoare pentru mers, ajutoare pentru picioare, ajutoare de incontinență absorbante și articole pentru ostomie.

Dacă ajutoarele sunt recomandate de un expert, se presupune că vor fi necesare pentru perioada până la 31 decembrie 2020. Aceasta înseamnă că nu trebuie luată nicio rețetă (în conformitate cu secțiunea 33 (5a) SGB V) sau o decizie de terapie medicală.

Cu toate acestea, pentru a se acorda prestația, trebuie să fie prezente cerințele legale privind prestațiile și asigurările respective pentru ajutoarele/ajutoarele de îngrijire respective.

Dacă se recomandă un ajutor care nu îndeplinește obiectivele articolului 40 SGB XI, recomandarea nu poate fi considerată ca o cerere de beneficii. Aceste ajutoare includ, de exemplu, orteze, aparate vizuale și auditive și mijloace de comunicare.

Expertul este obligat, în fiecare caz în parte, să examineze posibilitatea îmbunătățirii ofertei de ajutoare auxiliare/asistente medicale pe baza situației actuale de aprovizionare.

Dacă un ajutor este deja disponibil, trebuie verificat dacă acesta poate fi utilizat de către persoana care are nevoie de îngrijire sau dacă sunt necesare instrucțiuni noi pentru utilizare sau dacă sunt necesare înlocuiri, ajustări sau modificări.

Dacă un ajutor este considerat necesar, acesta trebuie recomandat și specificat. Acest lucru se face prin specificarea:

tipul de produs/numărul tipului de produs,
în ce scop și în ce activități ar trebui să se utilizeze ajutorul recomandat/ajutorul de îngrijire și
Dacă ajutorul/ajutorul pentru îngrijire poate fi utilizat independent, independent sau cu ajutorul îngrijitorilor.

Recomandarea serviciilor de reabilitare medicală

Conform secțiunii 18 (1) SGB XI, fondul de asigurări de îngrijire pe termen lung trimite solicitantului un raport separat cel târziu în momentul comunicării deciziei privind necesitatea îngrijirii de lungă durată Recomandare de prevenire și reabilitare la.

Recomandare de reabilitare conține recomandările pentru serviciile de reabilitare medicală pe care expertul le-a determinat. Această recomandare trebuie explicată prin asigurarea de îngrijire pe termen lung. În contextul acestei explicații, trebuie furnizate informații cu privire la serviciile recomandate de expert care sunt promițătoare și rezonabile, astfel încât nevoia de îngrijire să fie evitată sau redusă pe cât posibil sau să se prevină deteriorarea.

Conform secțiunii 18, paragraful 6, teza 3, SGB XI, constatările privind reabilitarea medicală trebuie făcute pe baza unei proceduri structurate la nivel național.

Secțiunea 31 (3) SGB XI reglementează, în legătură cu recomandarea de reabilitare, că persoana asigurată și, cu acordul acesteia, medicul curant este informat imediat dacă beneficiile de reabilitare medicală sunt indicate în cazuri individuale. Persoana asigurată este informată de asigurarea de îngrijire pe termen lung cu privire la propria răspundere și obligația de a coopera.

Dacă persoana asigurată și-a dat consimțământul, notificarea către agenția de reabilitare este considerată o cerere pentru prestații. Compania de asigurări de îngrijire pe termen lung vă va informa că procesul de aplicare va fi declanșat cu acordul procesului.

Recomandările de reabilitare provin din principiul „reabilitare înainte de îngrijire”, care a fost deja consolidat în 2008 în cadrul Legii privind dezvoltarea asistenței medicale. Prioritatea serviciilor de reabilitare rezultă și din Cartea a IX-a a Codului social (SGB IX), cu care este reglementată reabilitarea și participarea persoanelor cu dizabilități.

Pentru a putea face o recomandare pentru un serviciu de reabilitare medicală, trebuie să existe o indicație în acest sens. Această indicație este dată dacă este nevoie și capacitate de reabilitare și există obiective realiste de reabilitare care sunt relevante pentru viața de zi cu zi a solicitantului și un prognostic pozitiv de reabilitare.

Recomandarea măsurilor preventive

În plus față de recomandarea de reabilitare, Secțiunea 18 (1) SGB XI specifică faptul că a Recomandare de prevenire trebuie făcut. Prevenirea la bătrânețe își propune să atingă principalele obiective care:

Factori de risc pentru boli fizice și psihice și
Dovezi de malnutriție sau malnutriție sau comportament de dependență

recunoscută și influențată.

Prevenirea pentru evitarea sau reducerea nevoii de îngrijire pe termen lung a fost consolidată prin Legea de prevenire (PrävG), motiv pentru care se face acum o recomandare separată de prevenire în cadrul evaluării pentru clasificarea la un nivel de îngrijire.

Riscurile care există pentru persoana asigurată sunt înregistrate și de expertul care evaluează clasificarea într-un nivel de asistență medicală în cadrul anamnezei și al constatărilor și la evaluarea modulelor individuale. Dacă aprovizionarea anterioară nu pare a fi suficientă, se recomandă măsuri concrete suplimentare. Dacă se face o recomandare corespunzătoare, aceasta se referă exclusiv la Ghidul de prevenire și la cursuri sau măsuri în următoarele domenii de acțiune:

Promovarea exercițiilor/prevenirea căderilor
Îmbunătățirea sănătății psihosociale
Reducerea greutății
Utilizarea responsabilă a alimentelor dependente și de lux
Eliminarea malnutriției și malnutriției

Măsurile preventive recomandate nu sunt considerate un substitut pentru tratamentul medical și terapia terapeutică cu medicamente.

Recomandarea măsurilor de îmbunătățire a mediului de viață

Fondurile de asigurări de îngrijire pe termen lung pot participa la măsuri de îmbunătățire a mediului de viață cu o sumă de până la 4.000 de euro. Temeiul juridic pentru aceasta este Secțiunea 40 (4) SGB XI. Cu toate acestea, condiția prealabilă pentru o posibilă acordare a prestațiilor este aceea că cel puțin nivelul de îngrijire 1 a fost confirmat pentru persoana asigurată. Măsurile de îmbunătățire a mediului de viață includ, de exemplu, lucrări de renovare și ajutoare tehnice în gospodărie. Mai multe despre aceasta în: Îmbunătățirea mediului de viață

Expertul abordează, de asemenea, necesitatea oricăror măsuri de îmbunătățire a mediului de viață în recomandările sale. De exemplu, pragurile de demontare în caz de risc de cădere sau lărgire a ușii și remodelarea băii intră în joc în recomandări dacă acest lucru poate facilita întreținerea.

Recomandare pentru măsuri educaționale/sfaturi/îndrumări

Educație înseamnă învățare și măsuri educaționale, care sunt împărțite în cele patru activități de bază „Informații”, „Instruire”, „Sfaturi” și „Instrucțiuni”. Aceste măsuri educaționale sunt oferite fie asiguratului singur, fie împreună cu rudele, cu scopul de a îmbunătăți calitatea vieții prin consolidarea abilităților de zi cu zi.

Fundalul măsurilor educaționale este că asigurații și rudele lor trebuie să învețe să facă față problemelor de sănătate. Prin urmare, toți cei implicați trebuie să facă față unei probleme de sănătate legate de îngrijire. Acest lucru necesită discuții și sprijin.

În cazul în care examinatorul identifică necesitatea unor măsuri/sfaturi/îndrumări educaționale, o recomandare corespunzătoare va fi inclusă în examinare.

Recomandare pentru remedii și alte măsuri terapeutice

Remediile includ terapia fizică, vocea, vorbirea și terapia limbajului, terapia podiatrie și terapia ocupațională. Aceste servicii pot avea, de asemenea, obiective de reabilitare ca servicii individuale și astfel contribuie la evitarea sau reducerea deficiențelor în activitate și/sau participare.

Ghidul produselor terapeutice al Comitetului mixt federal (G-BA) stă la baza ordonanței privind produsele terapeutice în îngrijirea medicală contractuală.

În acest domeniu, de exemplu, se recomandă terapii fizice pentru restabilirea, îmbunătățirea sau menținerea mobilității articulare, evitarea contracturilor sau antrenarea forței, rezistenței și coordonării.

Recomandarea altor ajutoare pentru îmbunătățirea îngrijirii asistentei medicale

Alte recomandări pot fi făcute de recenzent ca parte a recenziei. Dacă se face o astfel de recomandare, compania responsabilă de asigurări de îngrijire pe termen lung trebuie doar să informeze despre aceasta. Dacă asiguratul dorește un astfel de serviciu, trebuie să se depună o cerere separată și o recomandare. Celelalte recomandări includ măsuri și servicii care sunt furnizate atât de asigurarea de sănătate, cât și de asigurarea de îngrijire pe termen lung. Cu toate acestea, pot fi recomandate și beneficii pentru care nici asigurarea de sănătate, nici asigurarea de îngrijire pe termen lung nu pot acoperi.

Alte recomandări includ, de exemplu:

servicii complementare de reabilitare,
măsuri educative și terapeutice,
lucrări de diagnostic de către specialiști,
Consultarea terapeuților specialiști (de exemplu, terapeuții plăgilor),
Conectarea la grupurile de auto-ajutorare și
măsuri de ajutorare.