Diabet - Swiss Medical Journal
rezumat
În 1999 s-au făcut multe propuneri terapeutice pentru tratamentul diabetului de tip II. În special și, mai presus de toate, substanțele noi hipoglicemiante sunt sau vor fi în curând puse la dispoziția diabeticilor, și anume două glitazone (numite și tiazolinediones): pioglitazona și rosiglitazona și o primă metiglinidă: repaglinida. Locul glitazo-nes (potențiatori ai acțiunii insulinei sau medicamentului anti-insulinorezistență) în arsenalul terapeutic al diabetului de tip II este încă de definit. Este prezentat și un alt medicament antidiabetic oral: repaglinida. Caracteristicile sale, analogiile cu alte substanțe și indicațiile sunt revizuite. În afară de abordarea tradițională care utilizează un antidiabetic oral, alte abordări sunt posibile astăzi, fie că sunt farmacologice sau chiar chirurgicale. În cele din urmă, rezultatele unui studiu major privind prevenirea complicațiilor cardiovasculare și diabetice, ale căror rezultate sunt în faza de publicare, sunt sintetizate pe scurt (studiu HOPE).
În 1999 s-au făcut multe noi propuneri terapeutice pentru tratamentul diabetului de tip II. În special și mai ales, noile substanțe hipoglicemiante sunt sau vor fi în curând puse la dispoziția diabeticilor. În plus, a continuat o căutare continuă a metodelor de tratament mai puțin convenționale.
Antidiabetice orale
Glitazonele: familia crește
Aceasta este o nouă familie de antidiabetice orale 1 care sunt complet diferite de antidiabeticele orale existente, și anume: sulfoniluree, biguanide și inhibitori de alfa reductază. Glitazonele denumite și tiazolinedione sunt substanțe care promovează sau chiar amplifică acțiunea insulinei și, prin această acțiune, fac posibilă îmbunătățirea echilibrului glicemic la diabetici. Acest mecanism de acțiune este foarte interesant la diabeticii de tip II care, de cele mai multe ori, au un grad semnificativ de rezistență la insulină.
Ororile și nenorocirile glitazonelor
Modul de acțiune al glitazonelor (tiazolinedionelor)
Prima lucrare privind glitazonele datează din 1975, odată cu dezvoltarea ciglitazonei care, din diverse motive, nu a fost utilizată clinic. Glitazonele traversează membrana celulară și la nivel de nucleu se leagă de receptorul PPAR-gamma (pentru receptorul activat de proliferatorul Peroxisomului gamma, în proliferatorul activat de receptorul francez al peroxizomului gamma). Această legătură are loc mai ales în țesutul adipos, dar și în mușchi, ficat, endoteliu și colon. Glitazonele activează expresia multor gene implicate în metabolismul glucozei și al lipidelor. În țesutul adipos, glitazonele stimulează captarea grăsimilor circulante și inhibă lipoliza și astfel îmbunătățesc sensibilitatea la insulină. La nivel muscular, glitazonele stimulează absorbția glucozei printr-un efect asupra transportatorilor de glucoză și sinteza glicogenului. La nivel hepatic, glitazonele inhibă producția de glucoză și trigliceride.
Indicații ale glitazonelor
Biguanide și glitazone
Există o analogie între biguanide și glitazone, deoarece ambele îmbunătățesc sensibilitatea la insulină. Mecanismele de acțiune ale oricăreia dintre aceste familii de medicamente antidiabetice orale nu sunt pe deplin înțelese. Există o literatură abundentă pe acest subiect, pe care este imposibil să o rezumăm aici. Lucrarea experimentală este interesantă, dar este adesea dificil de știut dacă un anumit mecanism este cu adevărat important pentru pacientul tratat cu una sau alta dintre aceste substanțe. Se știe că biguanidele au un efect favorabil nu numai asupra zahărului din sânge, ci și asupra lipidelor și asupra factorilor de coagulare. Acest lucru poate explica efectul semnificativ asupra complicațiilor cardiovasculare la pacienții diabetici obezi din studiul UKPDS. Glitazonelor li se atribuie, de asemenea, diferite efecte favorabile asupra riscurilor cardiovasculare, pe lângă efectul lor hipoglicemiant. Pe de altă parte, pentru glitazonele, nu există un studiu pe termen lung care să demonstreze eficacitatea lor în prevenirea complicațiilor legate de diabet și a complicațiilor cardiovasculare la o populație de diabetici. Nu vom avea astfel de date pentru o lungă perioadă de timp, dacă le vom avea cândva.
Când se utilizează glitazonele ?
Din cele de mai sus, este dificil, pe baza cunoștințelor noastre actuale, să oferim în prezența diabetului de tip II cu rezistență semnificativă la insulină, o glitazonă ca terapie de primă alegere în substituția biguanidei (metformină, Glucophage ®). S-ar putea fi tentați să facă acest lucru argumentând că glitazonele sunt substanțe și mai specifice în prezența rezistenței la insulină. Acest lucru poate să nu fie adevărat în câțiva ani când avem mai multă experiență cu aceste substanțe.
Terapii combinate
Studiul UKPDS 2 a confirmat ceea ce mai multe studii epidemiologice au arătat deja, și anume că există o relație liniară între controlul glicemic la diabeticii de tip II
și complicații legate de boală. Studiul UKPDS a demonstrat și pentru prima dată că este posibilă reducerea complicațiilor legate de diabet, prin îmbunătățirea controlului glicemic prin terapii convenționale: sulfonamide, biguanide sau insulină. Acest beneficiu este proporțional cu gradul de îmbunătățire a glicemiei. Cu toate acestea, diferiții antidiabetici orali disponibili în prezent au, fără excepție, o putere hipoglicemiantă limitată (cel mult scad HbA1c cu 2%). Din acest motiv, este necesar, în timp, la majoritatea diabeticilor, să se inițieze terapia cu două sau mai multe antidiabetice orale. În plus, acest mod de procedare este foarte bine ilustrat în studiul UKPDS. În această „escaladare” terapeutică, glitazonele au, fără îndoială, un loc și ar trebui să ne permită să menținem pacienții mai mult timp, cu un echilibru metabolic acceptabil, evitând necesitatea insulinei.