Diabetul de tip 1 - indicație pentru terapia cu pompă de insulină • medic generalist online
Încă din anii 1970, a început utilizarea dispozitivelor de dozare („pompe de insulină”) pentru (mai mult sau mai puțin) administrarea continuă a insulinei cu acțiune scurtă în țesutul gras subcutanat. Dacă rezultatele terapiei intensive cu insulină nu sunt satisfăcătoare, pompa de insulină ar trebui să îmbunătățească controlul metabolic. Astfel, perfuzia continuă de insulină subcutanată (CSII), denumită în limbajul cotidian ca „tratament cu pompă”, reprezintă o extensie a „terapiei cu insulină convențională intensificată (TIC)”. Această prezentare generală va arăta indicațiile actuale pentru CSII.
O trăsătură caracteristică atât a pompei, cât și a terapiei cu insulină intensificată este înlocuirea separată a insulinei bazale și a insulinei dependente de masă. Terapia este controlată de pacient însuși pe baza rezultatelor autocontrolului zahărului din sânge înainte de mesele principale și înainte de culcare. Rezultatele măsurătorilor preprandiale și cantitățile planificate de carbohidrați sunt utilizate pentru a calcula doza de masă a insulinei cu acțiune scurtă („bolus de masă”). Auto-monitorizarea preprandială de rutină este completată de măsurători ocazionale ale glicemiei postprandiale și nocturne.
Cu TIC, necesarul de insulină bazală este acoperit de o singură injecție de insulină cu acțiune ultra-lungă sau două sau chiar injecții multiple de insulină cu acțiune intermediară întârziată. Cu toate acestea, tendința către utilizarea insulinelor de întârziere moderne, analogice, ultra-lungi sau cu acțiune intermediară se datorează, în cazuri individuale, intoleranței anumitor preparate de insulină, necesității unei mai mari flexibilități (de exemplu, datorită activităților sportive, muncii în schimburi cu diferite sarcini fizice etc.) sau diferențelor pronunțate. necesarul de insulină este limitat în cadrul ritmului circadian.
Critical Times: Dawn and Dusk
Așa-numitul „fenomen al zorilor” (fenomen crepuscular) reprezintă o formă specială a acestei circumstanțe: descrie creșterea necesității de insulină cauzată de ritmul circadian, care apare la primele ore ale dimineții datorită creșterii hormonului de creștere, adrenalinei, noradrenalinei, cortizolului și tiroxinei. . Această creștere a zahărului din sânge de multe ori nu poate fi controlată nici măcar prin modificarea timpului de injectare a insulinei întârziate seara. Pe de altă parte, nu este posibilă creșterea dozei de insulină întârziată din cauza riscului de picături nocturne de zahăr din sânge sau chiar de hipoglicemie nocturnă. O situație similară din punct de vedere fiziopatologic se poate dezvolta în după-amiaza târzie, când efectul insulinei întârziate injectate dimineața se diminuează sau când efectul insulinei cu întârziere cu acțiune ultra-lungă injectată seara precedentă se diminuează și necesitatea de insulină crește și este denumită așa-numitul „fenomen amurg”.
Acest exemplu clarifică, de asemenea, că, cu un TIC, anumite ritmuri pentru injecția de insulină sunt predeterminate datorită caracteristicilor de acțiune ale insulinelor de întârziere. Întârzierea insulinelor prezintă, de asemenea, o variabilitate intra-individuală mai mult sau mai puțin pronunțată în rutina zilnică, care este posibil cauzată de o variație a absorbției insulinei și, dacă este mai pronunțată, poate face ajustarea semnificativ mai dificilă. În CSII, insulina cu întârziere este înlocuită de administrarea aproape continuă a insulinelor umane sau analoage cu acțiune scurtă. Aceste preparate prezintă mai puține variații intra-individuale decât diferitele insuline de întârziere.
Posibile ajustări pe termen scurt
Insulina dependentă de masă este substituită prin injecția de insulină normală sau (în prezent predominant) legată de masă prin injectarea unei insuline analoge cu acțiune scurtă cu care nu trebuie observat niciun interval de injecție, corecțiile sunt mai eficiente și riscul de hipoglicemie este redus datorită duratei scurte de acțiune. poate fi. Dezvoltarea unor algoritmi adecvați pentru controlul terapiei cu pompă face parte din configurarea inițială.
Dacă activitatea fizică se desfășoară spontan în timpul zilei, de obicei numai bolusul planificat pentru o masă poate fi modificat cu TIC. Cu toate acestea, insulina întârziată injectată cu câteva ore înainte nu mai poate fi schimbată. Cu tratamentul cu pompă, aportul de insulină de bază poate fi, de asemenea, modificat pe scurt (cel puțin în anumite limite) pentru a evita hipoglicemia.
Indicații
O indicație „clasică” pentru utilizarea unei pompe de insulină este prezența unui „fenomen al zorilor” (vezi mai sus). Pompa poate fi utilizată pentru a atribui o cantitate independentă de insulină la anumite perioade în primele ore ale dimineții, fără a fi nevoie să accepte un efect specific de insulină pe timp de noapte.
Este adesea posibil să se reducă numărul de hipoglicemii cu o pompă de insulină, deoarece experiența a arătat că sunt necesare cantități mai mici de insulină cu tratamentul cu pompă decât cu TIC. Cu toate acestea, în cazurile cu percepție afectată a hipoglicemiei, setarea pompei ar trebui să fie combinată cu siguranță cu formarea de conștientizare a hipoglicemiei, astfel încât pacientul să poată utiliza mai bine posibilitățile tehnice deschise de pompă, învățând noi perspective.
O altă posibilă indicație pentru un tratament cu pompă ar fi prezența unor cursuri neregulate de zahăr din sânge cu fluctuații puternice, care nu pot fi explicate prin mese suplimentare sau exerciții suplimentare. Variabilitățile absorbției insulinei pot fi responsabile pentru acest lucru. Insulina analogică cu acțiune scurtă utilizată în cea mai mare parte în pompă prezintă astfel de fluctuații într-o măsură mult mai mică, astfel încât se poate aștepta un curs de zahăr din sânge mai stabil, cu o variabilitate intra-individuală mai mică, de la trecerea la tratamentul cu pompă.
Deoarece, pe de o parte, anumiți analogi de insulină întârziați nu pot fi utilizați în timpul sarcinii, dar pe de altă parte, nivelurile țintă de zahăr din sânge care trebuie atinse sunt evaluate în mod strict strict, trecerea la o pompă de insulină este adesea utilă. Acest lucru este susținut și de faptul că necesarul de insulină se modifică în cursul sarcinii și doza de insulină trebuie ajustată cu scurt timp. Toate acestea pot fi realizate mai rapid și mai eficient cu un tratament cu pompă de insulină decât cu un TIC.
Pacienții cu necesități foarte mici de insulină beneficiază de multe ori de o pompă de insulină. Deoarece cantități mici de insulină sunt adesea asociate cu o durată de acțiune prea scurtă, în special în ceea ce privește aportul de insulină bazal. Administrarea insulinei întârziate de trei sau mai multe ori ar putea fi o alternativă, dar deseori înseamnă o reducere severă sau inacceptabilă a calității vieții pentru cei afectați.
Contraindicații
O pompă de insulină este un dispozitiv tehnic care este controlat de un microprocesor. Pentru a introduce parametrii necesari, utilizatorul trebuie să aibă o înțelegere de bază a structurii și utilizării unui meniu de operare. Experiența a arătat că un potențial pacient cu pompă ar trebui să poată utiliza cel puțin un telefon mobil pentru a putea manipula o pompă de insulină într-un mod relaxat. În absența unei înțelegeri de bază a tehnologiei informației, fiecare administrare de bolus, în special o ajustare temporară sau chiar o modificare a ratei bazale, se dezvoltă într-o acțiune încărcată cu hormoni de stres care nu promovează stabilitatea setării.
Pentru umplerea fiolei și verificarea și conectarea cateterului, sunt esențiale o acuitate vizuală minimă și o anumită dexteritate.
Pacienții cu acceptare insuficientă a diabetului zaharat și respingerea rezultată a autocontrolului BG și a injecțiilor cu insulină sau chiar doar cu lipsa documentației nu vor profita de tratamentul cu pompă și nu vor putea să-și îmbunătățească atitudinea cu tratamentul cu pompă. Pentru rezultate bune, tratamentul cu pompă necesită cel puțin la fel de mult angajament ca un TIC; pe de altă parte, tratamentul cu pompă are un potențial ridicat de seducție prin administrarea mai ușoară a bolusului, nu pentru a acorda atenția necesară diabetului. Pacienții cu abuz de droguri, medicamente sau alcool sau probleme psihologice sau psihosociale profunde nu vor putea folosi adesea nici avantajele terapiei cu pompă.
Indicații controversate
Pacienții singuri cu percepție afectată a hipoglicemiei sunt un grup care solicită medicului o cerere specială: pentru pacienții în cauză, frica de hipoglicemie nedetectată și, prin urmare, netratată este (adesea) în prim plan. În schimb, utilizarea pompei ar trebui să reducă frecvența hipoglicemiei; din motive evidente, o astfel de atitudine ar trebui combinată cu siguranță cu antrenamentul pentru hipoglicemie.
Un avantaj al tratamentului cu pompă care nu a fost încă menționat este posibilitatea de a adapta livrarea bolusului la particularitățile aportului de alimente. Dacă pacienții cu o lungime corespunzătoare de lungă durată a diabetului zaharat nu prezintă în mod regulat creșteri postprandiale ale zahărului din sânge și oferă astfel indicații de golire gastrică întârziată, poate avea sens să nu se administreze bolusuri de masă în totalitate înainte de mese, ca de obicei, ci doar 50 până la 30% imediat și restul întârziat peste 60 până la 90 min. Acest lucru poate preveni adesea hipoglicemia postprandială. Sub acest aspect special, tratamentul cu pompă poate permite, de asemenea, pacienților cu neuropatie autonomă, care sunt adesea dificil de adaptat, să-și îmbunătățească setările.
O variantă a „tratamentului cu pompă” este perfuzia de insulină intraperitoneală („Infuzie continuă de insulină intraperitoneală” = CIPII), care, totuși, în ciuda căii sale fascinante de acces, nu a reușit să obțină o acceptare largă din cauza tipului invaziv și complex de aplicare a cateterului. Prin urmare, nu va fi discutat în continuare în acest articol.
Dezavantaje și limitări
Când se utilizează o pompă de insulină, cateterul introdus creează o conexiune permanentă între rezervorul de insulină și țesutul adipos subcutanat. Punctul de puncție al cateterului și pielea înconjurătoare sunt o interfață cu multiple posibilități de complicații: sunt posibile infecții locale mici până la abcese subcutanate mai mari, reacții alergice direct la locul puncției prin acul de oțel sau canula internă din plastic sau prin adezivul pe tencuiala adezivă perifocală. Ocluziile sau scurgerile de cateter sunt complicații tipice ale terapiei cu pompă și, ca alunecarea neobservată a acului din piele, duce adesea la dezechilibre metabolice care, dacă persoana în cauză este tratată inadecvat, se pot transforma în cetoacidoză.
Din punct de vedere psihologic, nu trebuie neglijat faptul că utilizarea unei pompe de insulină înseamnă o nouă confruntare cu boala metabolică: persoana în cauză are un ajutor pe corpul său, care, conform evaluării subiective, îi amintește purtătorului bolii în sensul unei „proteze” și dacă este alertă. Poate provoca, de asemenea, alte persoane să pună întrebări. O relație de cuplu poate fi, de asemenea, stresată prin utilizarea unei pompe dacă persoana în cauză și partenerul său sănătos din punct de vedere metabolic nu se ocupă de ajutor înainte de începerea tratamentului și știu despre caracteristicile speciale ale acestei forme de tratament.
Pentru a afla caracteristicile speciale ale manipulării pompei de insulină, pacienții trebuie să participe la un curs special de formare pentru această formă de terapie în regim ambulatoriu sau internat. Scopul este de a oferi nu numai cunoștințe teoretice, ci și abilități practice care ar trebui, de asemenea, practicate. Conținutul instruirii este u. A .:
- Indicație pentru utilizarea unei rate bazale temporare
- Indicație pentru modificarea bolusului
- Utilizarea calculatorului bolus: elemente de bază teoretice, implementare practică, evaluarea rezultatelor și modificarea corespunzătoare a procedurii.
Pentru adulți s-a demonstrat că, de regulă, este necesar cel puțin un an de experiență cu TIC pentru a putea efectua terapia cu pompă fără prea mult stres. De asemenea, din „partea furnizorului” trebuie să se asigure că există suficientă experiență cu inițierea terapiei cu pompă și că suficienți pacienți au fost tratați cu o pompă.
Conflicte de interes: În ultimele douăsprezece luni, am lucrat la două consilii consultative și am susținut prelegeri pentru Abbott GmbH & Co KG; Participarea la un consiliu consultativ al Animas Corporation; Taxe de curs de la Berlin-Chemie AG
Publicat în: The General Practitioner, 2015; 37 (7) paginile 58-64