Diabetul de tip 2 în pediatrie, diagnostic și management - Swiss Medical Review
rezumat
Modul nostru de viață crește brusc prevalența obezității la adulți și copii. Din acest motiv, există tot mai multe cazuri de diabet de tip 2 la populația pediatrică, în special la adolescenții obezi. Managementul terapeutic constă în echilibrarea dietei și creșterea activității fizice pentru a reduce greutatea. Dacă aceste măsuri se dovedesc a fi insuficiente, tratamentul medicamentos este introdus sub formă de metformină sau insulină. Screeningul pentru comorbidități (hipertensiune arterială, dislipidemie) și complicații (retinopatie, nefropatie) este esențial, deoarece prevenirea la copii reduce mortalitatea pe termen lung.
Introducere
Diabetul de tip 2 este o boală care în majoritatea cazurilor este asociată cu obezitatea. Prevalența crescândă a obezității este o observație globală. Din acest motiv, profesioniștii din domeniul sănătății și guvernele vorbesc despre o epidemie globală. Cu toate acestea, măsurile puse în aplicare nu reușesc să facă față, iar obezitatea afectează tot mai mulți copii. În Elveția, numărul copiilor supraponderali, definit de un indice de masă corporală (IMC) peste 90 de percentile pentru vârstă și sex, 1 a crescut de cinci ori începând cu 1980, ajungând la unul din cinci copii în Elveția. Anul 2004. 2 Pe de altă parte mână, obezitatea, definită de un IMC peste percentila 97 pentru vârstă și sex, este prezentă la 4% dintre copiii elvețieni. 2
Primele cazuri de diabet de tip 2 la populația pediatrică au fost observate inițial în America de Nord. 3 Recent, studii europene au confirmat că numărul copiilor cu diabet zaharat de tip 2 crește și în Europa (Tabelul 1).
Pe scurt, diabetul de tip 2 nu mai este o boală a adulților, ci și o boală a adolescenților obezi.
Fiziopatologie
Homeostazia glucozei depinde de echilibrul dintre cantitatea de insulină secretată și sensibilitatea țesuturilor periferice la acțiunea sa. Secvența anomaliilor care duc la diabetul de tip 2 la copii a fost puțin studiată și rămâne dezbătută. Etapa inițială pare a fi rezistența la insulină periferică cu hiperinsulinism compensator. Doar atunci când secreția de insulină scade ca urmare a „epuizării” celulelor b este perturbată homeostazia glucozei. Acest eșec progresiv rezultă din factori genetici și dobândiți care fac celulele b vulnerabile. 4 Scăderea rezistenței la adiponectină circulantă și la leptină la pacienții obezi favorizează apoptoza celulelor b. 5 Odată stabilită hiperglicemia, nivelurile crescute de glucoză sunt toxice pentru celulele b (Figura 1). 6-8
Factori de risc
Au fost identificați mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2. În majoritatea cazurilor, diabetul este asociat cu obezitatea 9 și există o relație directă între IMC și rezistența la insulină. Prevalența intoleranței la carbohidrați și a diabetului de tip 2 la adolescenții obezi este de 21% și respectiv 4%, potrivit unui studiu american. 10 Circumferința taliei, care reflectă obezitatea viscerală, este, de asemenea, un predictor al riscului de a dezvolta diabet. 11
Factorii genetici de risc sunt evaluați printr-un istoric familial pozitiv și aparținând unui grup etnic cu risc (indieni Pima, americani de origine africană, hispanici, „asiatici/insulă din Pacific”). Recent, a fost identificată o primă genă de susceptibilitate. Aceasta este gena TCF7L2 pe cromozomul 10q, a cărei variantă se găsește mai frecvent la pacienții diabetici decât la martori. Produsul genei TCF7L2 conține un factor de transcripție implicat în homeostazia carbohidraților. 12
Alți factori de risc sunt asociați cu un fenotip de rezistență la insulină. Acestea sunt pubertatea, sindromul ovarului polichistic și întârzierea creșterii intrauterine. 13,14 Această din urmă afecțiune este o reflectare a sarcinii într-un mediu nefavorabil în care fătul se adaptează la lipsa nutrienților prin dezvoltarea afectată a pancreasului și a căilor de semnalizare a insulinei. Acanthosis nigricans, care se prezintă ca hiperpigmentare și îngroșare pufoasă a pielii din jurul gâtului și a zonelor de pliere a pielii, este, de asemenea, considerat un factor de risc pentru rezistența la insulină.
Un studiu a constatat că copiii cu risc de a dezvolta diabet au, de asemenea, un risc semnificativ mai mare de boli cardiovasculare, în comparație cu copiii obezi care nu prezintă o perturbare a metabolismului carbohidraților. 15
Screening și diagnostic
Criteriile de diagnostic pentru diabetul de tip 2 și intoleranța la carbohidrați, stabilite de Asociația Americană a Diabetului (ADA), sunt rezumate în Tabelul 2. 16 Diabetul de tip 2 se poate prezenta foarte puternic, variabil de la absența manifestărilor clinice la o afecțiune clinică severă precum ca cetoacidoză sau comă hiperglicemică hiperosmolară necetotică. Provocarea este de a o detecta devreme, deoarece hiperglicemia asimptomatică persistentă determină complicații cu zgomot redus, cum ar fi retinopatia și nefropatia. Candidații pentru screening pentru diabetul de tip 2 sunt copii cu vârsta de zece ani sau peste, care sunt obezi sau supraponderali, cu doi factori de risc (Tabelul 3). 16 ADA recomandă glicemia în repaus alimentar ca test de screening, din cauza costului redus și simplității testului. Acest lucru contrastează cu recomandările Organizației Mondiale a Sănătății care propune efectuarea unui test de hiperglicemie pe cale orală. Într-adevăr, mai multe studii au arătat că glicemia de post are o sensibilitate limitată (Tabelul 3). 17