Diagnosticul cancerului pulmonar DKG

În timpul primei examinări, medicul primește mai întâi anamneza. El întreabă despre reclamațiile actuale, stilul de viață, bolile anterioare și bolile din familie. Dacă aceasta și examinarea fizică ulterioară sugerează un cancer pulmonar, vor fi inițiate examinările necesare. Apoi se poate clarifica dacă este cu adevărat o tumoare și, dacă da, ce tip de tumoare este prezentă și cât de avansată este boala. Testele obișnuite pentru suspectarea cancerului pulmonar includ:

pulmonar

Dacă se constată efectiv cancer pulmonar, se efectuează teste suplimentare. Mai presus de toate, acestea ar trebui să arate cât de mult s-a răspândit tumora, dacă sunt implicați ganglionii limfatici și dacă s-au format tumori fiice (metastaze) în alte părți ale corpului:

  • Testul funcției pulmonare
  • Imagistică prin rezonanță magnetică
  • PET-CT (examinarea combinată a tomografiei cu emisie de pozitroni și a tomografiei computerizate)
  • Mediastinoscopie
  • Scintigrafie scheletică
  • Teste pentru modificări genetice ale tumorii: biopsie tisulară și/sau biopsie lichidă cu teste genetice ulterioare pentru anumite caracteristici genetice ale tumorii

Teste de laborator

Testele de sânge și urină oferă informații despre starea generală a pacientului și despre funcțiile organelor individuale, cum ar fi rinichii, ficatul și măduva osoasă. O examinare a markerilor tumorali nu este de obicei efectuată dacă se suspectează cancer pulmonar, deoarece nu este deosebit de informativ.

Razele X ale plămânilor

Una dintre cele mai importante proceduri de diagnostic este radiografia toracică. Tumorile cu o dimensiune de jumătate de centimetru în diametru pot fi văzute pe raze X. Tumorile situate la marginea plămânilor pot fi ușor identificate prin imagini cu raze X, în timp ce tumorile situate în centrul plămânilor sunt mai puțin vizibile sau delimitate.

Bronhoscopie

Dacă se suspectează cancer pulmonar, o bronhoscopie (bronhoscopie) face parte din examinarea standard. Bronhiile pot fi vizualizate direct cu bronhoscopul. Un tub subțire, flexibil, cu oglindă, este introdus prin nasul sau gura pacientului în trahee și mai departe în bronhii. Cu ajutorul unor pensule mici, medicul poate preleva probe de țesut sau tampoane de membrană mucoasă din țesutul pulmonar, care sunt apoi examinate în laborator pentru detectarea celulelor canceroase (biopsie tisulară). Numai prin această examinare se poate lua o decizie fiabilă dacă acesta este de fapt cancer. De asemenea, poate determina tipul de tumoare. În majoritatea cazurilor, bronhoscopia urmată de examinarea țesuturilor duce la diagnosticul corect.

Pacientului i se administrează de obicei un sedativ înainte de bronhoscopie. Apoi, medicul amorțește membranele mucoase din nazofaringe, laringe și bronhiile mari cu anestezic local. Examinarea poate avea ca rezultat o ușoară senzație de presiune sau un impuls de tuse; durerea nu apare de obicei. În plus față de tubul flexibil, există și un bronhoscop rigid, care este utilizat, de exemplu, atunci când o tumoare trebuie să se mute și să îndepărteze căile respiratorii pentru a redeschide căile respiratorii. Examinarea cu bronhoscopul rigid se efectuează întotdeauna sub anestezie generală.

Tomografie computerizată (CT) și puncție ghidată CT

Tomografia computerizată poate urmări tumorile mici sau slab delimitate în interiorul plămânilor. Tumorile cu o dimensiune de 0,3 centimetri sunt vizibile cu această procedură. CT este indispensabil pentru descoperirile neclare ale razelor X și pentru determinarea exactă a răspândirii tumorii, dar nu poate diferenția în mod fiabil între descoperirile benigne și maligne cu ajutorul său. CT este o procedură cu raze X în care corpul este radiografiat strat cu strat. Aceasta oferă informații despre extinderea tumorii în zona plămânilor, o infestare a ganglionilor limfatici din jur și relațiile cu organele și structurile țesuturilor adiacente. De asemenea, pot fi detectate metastaze în cap, piept și zona abdominală. Scanările CT oferă medicului informații importante cu privire la faptul dacă tumora poate fi îndepărtată chirurgical și cât de extinsă va fi operația.

Dacă nu se pot obține probe semnificative de țesut cu bronhoscopie, a Puncție asistată de CT efectuate extern. După anestezia locală a pielii sub control CT, un ac gol subțire și lung este împins prin peretele toracic în zona suspectă și o parte din țesut este aspirat.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)

Cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică (cunoscută și sub numele de imagistică prin rezonanță magnetică), pot fi detectate metastaze în creier, măduva spinării și schelet. Procedura utilizează un câmp magnetic puternic și unde radio pentru a crea imagini secționale ale unor zone specifice ale corpului. Pacientul nu este expus la nicio rază X. Unele întrebări, cum ar fi cât de mult s-a răspândit o tumoare pulmonară în peretele toracic sau în vasele mari sau dacă există metastaze cerebrale, pot fi evaluate mai bine cu RMN decât cu CT. Cu toate acestea, datorită rezoluției mai mari, CT este în prezent metoda standard.

Toracoscopie asistată video (TVA - reflexia cavității toracice)

Toracoscopia video-asistată, o „reflexie” a cavității toracice, face, de asemenea, posibilă privirea la plămâni și prelevarea de probe de țesut. În acest scop, o cameră specială este introdusă prin mici incizii în piept, ale căror imagini sunt transmise unui monitor. Această examinare este utilizată în principal atunci când există lichid în cavitatea toracică, așa-numitul revărsat pleural, dar examinarea celulelor din acest revărsat nu a oferit un diagnostic. TVA poate fi, de asemenea, utilizat pentru a clarifica constatările suspecte care sunt greu sau imposibil de atins bronhoscopic. Aceste focare sunt în mare parte pe marginea plămânilor sau pe pleură. TVA se efectuează sub anestezie locală sau generală.

Examinarea cu ultrasunete (sonografie)

Cu ajutorul examinării cu ultrasunete a abdomenului, medicul poate stabili dacă o tumoare s-a răspândit deja în alte organe (metastază). Se examinează ficatul, rinichii, glandele suprarenale, splina și ganglionii limfatici. O ecografie a inimii oferă informații despre starea mușchiului inimii pentru a evalua dacă un pacient poate fi operat și ce chimioterapie este posibilă.

O acumulare de lichid în cavitatea toracică (revărsat pleural) poate fi, de asemenea, evaluată cu ajutorul ultrasunetelor. Puncțiile controlate cu ultrasunete ale plămânilor și ale altor organe abdominale se efectuează și după anestezie locală. Examenul cu ultrasunete fără puncție este nedureros. Poate fi repetat ori de câte ori se dorește, deoarece nu expune pacientul la radiații dăunătoare.

Asa numitul ecografie endobronșică (EBUS) bronhoscopia și ultrasunetele sunt combinate. În acest caz, există un cap cu ultrasunete la sfârșitul bronhoscopului, care poate fi utilizat pentru vizualizarea și puncția ganglionilor limfatici din mediastin, adică spațiul dintre cei doi plămâni. Procedura se efectuează sub anestezie. Cu ajutorul EBUS, se pot găsi ganglioni limfatici și tumori sub membrana mucoasă și este posibilă și puncția țesutului.

Scintigrafie scheletică (scintigrafie osoasă)

Pentru a afla dacă o tumoare a atacat oasele, se folosește așa-numita scintigrafie scheletică. Cantități mici de substanță radioactivă pătrund în fluxul sanguin, care se acumulează în principal în metastaze osoase. Cu ajutorul unei camere care înregistrează radiațiile radioactive din os, pot fi localizate zone suspectate de a fi tumori. Examinarea nu este dureroasă și radiația dispare rapid.

Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

Tomografia cu emisie de pozitroni face vizibile activitățile metabolice din țesut. O substanță slab radioactivă indică în ce regiuni ale corpului au loc procesele metabolice. Metabolismul este adesea intensificat, în special în țesutul canceros, dar și în țesutul inflamat. Prin urmare, dacă rezultatul PET este pozitiv, nu se poate presupune în siguranță că este o tumoare malignă. Dacă PET-ul este combinat cu o tomografie computerizată, valoarea informativă a diagnosticului se îmbunătățește considerabil. În diagnosticul cancerului pulmonar, PET este utilizat pentru a afla dacă un focus suspect este de fapt o metastază sau o bucată vindecată.

Mediastinoscopie

În anumite circumstanțe, se poate efectua o mediastinoscopie (mediastinoscopie) pentru a clarifica orice posibilă implicare a ganglionilor limfatici în spațiul dintre plămâni. O mică sondă optică este introdusă prin piele deasupra sternului sub anestezie generală. În timpul examinării, ganglionii limfatici suspecți sunt eliminați din mediastin și examinați dacă există celule canceroase. Deoarece mediastinoscopia este o examinare oarecum mai riscantă decât, de exemplu, ecografia endobronșică, se efectuează mai rar și numai în centre speciale.

Testul funcției pulmonare

Când se pune diagnosticul de cancer pulmonar, testele funcției pulmonare vă pot spune cât de bine funcționează plămânii. Rezultatul acestor investigații se revarsă în așa-numita stare de performanță. Acesta reflectă starea generală de sănătate a pacientului și decide asupra alocării grupurilor de risc. Terapia și prognosticul se bazează pe aceasta.

Testul funcției pulmonare poate fi utilizat pentru a determina dacă va rămâne suficient țesut pulmonar funcțional după procedură dacă trebuie îndepărtat un lob pulmonar sau un plămân întreg pentru a elimina complet tumora. Dacă funcția pulmonară a fost prea restricționată, secțiuni mai mici ale plămânului pot fi, de asemenea, îndepărtate. Eficiența funcțională a plămânilor trebuie, de asemenea, luată în considerare la planificarea radioterapiei.

Teste pentru modificări genetice ale tumorii

Cancerul pulmonar este diagnosticat în principal într-un stadiu avansat al tumorii și este puțin probabil să se vindece. Cu toate acestea, datorită progreselor științifice în special pentru pacienții cu cancer pulmonar avansat, unele lucruri s-au îmbunătățit în ultimii ani. Genetica, în special, a ajutat la o mai bună înțelegere a stării și la dezvoltarea de noi opțiuni de tratament.

Aceste noi terapii sunt adesea denumite „personalizate” sau „individualizate”. Dar ce înseamnă asta? Desigur, medicii s-au tratat întotdeauna individual. Deoarece face diferența dacă este un pacient mai tânăr sau mai în vârstă, un pacient cu sau fără plângeri sau dacă pot exista și alte boli. Tipul de țesut din tumoarea pulmonară și stadiul bolii joacă, de asemenea, un rol.

Ceea ce este nou este însă posibilitatea investigării genetice a tumorii. În laborator, se analizează dacă anumite gene au defecte, așa-numitele mutații, care pot duce la dezvoltarea cancerului pulmonar. Pentru unele dintre aceste mutații există ingrediente active adecvate care contracarează defectul genetic. Acestea blochează părțile mutante ale celulei tumorale și astfel împiedică răspândirea tumorii. Ca și aici - spre deosebire de chimioterapie - tumora este abordată direct, aceste ingrediente active sunt denumite și terapii țintite. În acest caz, „personalizat” sau „individualizat” înseamnă că alegerea tratamentului depinde de mutația specifică a tumorii. Ca urmare, cancerul pulmonar poate necesita terapii diferite la diferiți pacienți. Terapiile vizate nu pot vindeca pacienții cu cancer pulmonar avansat, dar pot avea un efect pozitiv asupra evoluției bolii.

Teste biologice moleculare asupra țesutului tumoral (biopsie tisulară)

Pentru a afla dacă celulele canceroase prezintă anumite modificări genetice, patologul care efectuează aceste examinări are nevoie de țesut tumoral sau cel puțin unele celule tumorale. Acestea pot fi obținute în timpul intervenției chirurgicale sau biopsiei în timpul bronhoscopiei. Deoarece zonele exterioare ale plămânilor nu pot fi accesate cu ușurință cu bronhoscopul, medicii, în acest caz, iau un eșantion de țesut cu un ac gol, care este introdus din exterior prin peretele toracic în plămâni (CT sau puncție asistată cu ultrasunete).

Testarea genetică moleculară independentă de țesut (biopsie lichidă)

La fel ca celulele sănătoase, celulele canceroase eliberează, de asemenea, fragmente din genomul lor, așa-numitele fragmente de ADN, în sânge. Acest ADN tumoral care circulă liber conține aproape aceleași defecte genetice ca celulele canceroase din țesutul tumoral. Cu ajutorul unor metode speciale, ADN-ul tumorii care circulă liber poate fi filtrat din sânge și apoi examinat pentru modificări ale ADN-ului. Această examinare se numește biopsie lichidă. Tot ce trebuie să facă pacientul este să prezinte o probă de sânge. Deoarece metoda nu este deosebit de sensibilă în ceea ce privește detectarea, nu joacă un rol major în diagnosticul inițial al cancerului pulmonar. Cu toate acestea, utilizarea lor este justificată dacă există o recidivă a bolii, pentru a salva pacientului o a doua biopsie tisulară.

Pentru ce se testează?

Mutația EGFR

Unul din zece pacienți cu carcinom cu celule non-scuamoase al plămânilor din Germania prezintă modificări genetice ale tumorii în receptorul factorului de creștere epidermic (EGFR, receptorul factorului de creștere epidermică). Receptorul EGF este localizat în membrana celulară și are un „punct de andocare” în exterior. Așa-numitele tirozin kinaze, care sunt situate în partea inferioară a receptorului EGF, pun în mișcare un lanț de semnale atunci când factorul de creștere EGF ancorează, ceea ce promovează divizarea celulelor și, astfel, reproducerea lor. Dacă există mutații de activare în receptorul EGF, de ex. del19, L858R, Gly719Xaa, Leu861Gln sau Ser768Ile, tirozin kinazele sunt permanent active și trimit permanent semnale pentru diviziunea celulară. Mutațiile EGFR sunt deosebit de frecvente la femei, nefumători, pacienți cu adenocarcinom și stadiul IV. Dacă examenul biologic molecular arată că tumoarea este „pozitivă la mutația EGFR”, terapia țintită cu un inhibitor al tirozin kinazei poate fi avantajoasă (vezi capitolul 13 Terapie). În cazuri oarecum mai rare, poate fi prezentă și o mutație inactivantă (mai ales în exonul 20), caz în care tumora este insensibilă la inhibitorii tirozin kinazei.

Translocare ALK și ROS1

În plus față de modificările genetice din EGFR, rearanjările genetice pot apărea în cancerul pulmonar cu celule mici. Aici, diferite segmente genetice sunt nou atașate unele de altele. O translocație ALK are loc în două până la trei procente din toate cazurile de cancer pulmonar cu celule mici. Gena ALK oferă planul unei enzime specifice, limfom kinază anaplastică (ALK). Dacă este activat permanent prin fuziune cu o altă genă, poate declanșa o proliferare a celulelor. Aproximativ. două la sută dintre cancerele pulmonare cu celule mici nu au translocații ROS1 activante. Acum există și terapii speciale pentru pacienții cu translocații ALK sau ROS1 care pot fi benefice (vezi Capitolul 13 Terapie).

Mai multe mutații

Țesutul tumorilor pulmonare este numeroase alte mutatii testate, pentru care au fost dezvoltate terapii specifice, incluzând mutația BRAF V600E, mutațiile RET, mutația receptorului HER2, amplificațiile MET și mutațiile MET. O amplificare înseamnă o citire peste medie în acest segment de genă, ca urmare a căreia gena este adesea transferată în proteine ​​și are în consecință un efect mai mare.

Este determinat și așa-numitul antrenament Liganzi ai punctelor de control imunitar ca PD-L1 pe celulele tumorale. Receptorul PD-1 (proteina programată a morții celulare) este o proteină care este produsă de obicei pe celulele T ale sistemului imunitar. „Ligandul” corespunzător PD-L1 este format din celulele dendritice ale sistemului imunitar, dar și din celulele cancerului pulmonar. Dacă PD-L1 se leagă de receptorul său PD-1 de pe celulele T, acestea sunt inactivate. Dacă celulele canceroase în sine exprimă mai mult PD-L1 la suprafață, ele paralizează celulele T, ceea ce înseamnă că apărarea imună naturală eșuează. Totuși, acest lucru poate fi utilizat terapeutic: dacă o tumoare are o mulțime de PD-L1, terapia cu un inhibitor al punctului de control, în acest caz inhibitorul PD-1, poate neutraliza efectul de amortizare asupra sistemului imunitar, care crește din nou răspunsul imun la tumoră (vezi Capitolul 13 Terapie).

Testarea sarcinii mutaționale (sarcina mutației tumorale, TMB)

Noile imunoterapii, cum ar fi inhibitorii PD-1, au îmbogățit enorm tratamentul cancerului pulmonar în ultimii ani. Cei mai importanți doi markeri pentru prezicerea succesului unei astfel de terapii sunt așa-numita sarcină de mutație a tumorii și expresia PD-L1 a celulelor tumorale (tumori cu mai puțin sau mai mult de 50% expresie PD-L1). Pacienții care suferă de tumori cu un număr deosebit de mare de mutații (cancer pulmonar legat de fum) și pacienții cu tumori care exprimă niveluri deosebit de ridicate de PD-L1 pe suprafața celulei răspund la noi imunoterapii cu blocanți ai punctelor de control.

Umfla:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Eds.): Pneumologie. Manual pentru terapeuți respiratori. Societatea Germană pentru Pneumologie și Medicină Respiratorie e.V. Berlin 2016

Program de ghidare oncologică (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): prevenirea, diagnosticul, terapia și îngrijirea ulterioară a cancerului pulmonar, versiunea lungă 0,1 versiunea de consultare, 2017, numărul de înregistrare AWMF: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0. html (accesat la: 16 august 2017)

Ghidul Onkopedia al DGHO, cancerul pulmonar, cu celule mici (SCLC), începând din aprilie 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

Ghidul Onkopedia al DGHO, cancerul pulmonar, celule non-mici (SCLC), începând din aprilie 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

Tumori ale plămânului și mediastinului. Manual - recomandări pentru diagnostic, terapie și îngrijire ulterioară. Tumor Center München (editor). Ediția a XI-a, München, 2017


Consultanță de specialitate: